L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Avril 2021

L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Avril 2021

Découvrez la  2eme revue scientifique 2021 du Dr Wallach

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  • Le dupilumab prévient les poussées de dermatite atopique;
  • Tralokinumab, un anticorps monoclonal anti-IL-13 contre la dermatite atopique;
  • Abrocitinib,un anti-JAK contre la DA ;
  • Tapinarof, un topique innovant ;
  • Eczéma de contact : les statistiques européennes ;
  • Actualisation de la «batterie visage» ;
  • Patch tests sur peau pigmentée ;
  • Lecture des patch-tests par technique OCT.
     

Le dupilumab prévient les poussées de dermatite atopique 

Merola JF, Sidbury R, Wollenberg A, Chen Z, Zhang A, Shumel B, Rossi AB. 
Dupilumab prevents flares in adults with moderate to severe atopic dermatitis in a 52-week randomized controlled phase 3 trial. 
J Am Acad Dermatol 2021;84:495-497

Dans les vastes essais cliniques qui ont précédé la commercialisation du dupilumab, le critère essentiel était l’amélioration des scores de gravité de la dermatite atopique entre le début et la fin du traitement. Mais on sait que la dermatite atopique évolue par poussées, avec des aggravations et des améliorations pas toujours prévisibles. La survenue de ces poussées est évidemment très pénible, et leur crainte retentit sur le moral et la qualité de vie. Ces poussées occasionnent des consultations aux urgences hospitalières, et sont souvent traitées par corticoïdes systémiques, malgré les recommandations européennes et nord-américaines. 

Le principal essai du dupilumab, publié en 2017 et appelé LIBERTY AD CHRONOS (Lancet 2017 ;389 :2287-2303) a montré l’efficacité du dupilumab, associé aux dermocorticoïdes. Dans cet essai d’une durée d’un an, les patients recevaient tous des dermocorticoïdes, et étaient randomisés en deux groupes, l’un traité par dupilumab et l’autre par placebo. Les poussées étaient définies par des aggravations nécessitant une augmentation du traitement ; elles avaient été notées, mais pas étudiées en détail. Les données de cet essai permettent d’analyser a posteriori l’effet du traitement sur la survenue de ces poussées. Le paramètre principal utilisé ici est le taux annualisé de poussées. Il est de 0,17 dans le groupe dupilumab, contre 0,77 dans le groupe placebo. Autrement dit, chez les adultes atopiques, le dupilumab diminue de 78% le risque de survenue de poussées inflammatoires. Ainsi, avant le traitement, environ 80% des patients avaient des poussées, au nombre de 4,5 à 6,2 par an. Pendant la période de traitement, parmi les patients qui avaient des poussées auparavant, 84% de ceux du groupe dupilumab n’en avaient plus, contre 57 % des patients du groupe placebo (on rappelle que tous utilisaient des dermocorticoïdes). Les auteurs concluent qu’il convient d’informer les patients de cet effet positif du traitement prolongé sur la prévention des poussées. Cette information améliorera leur confiance et leur observance.   

 

Tralokinumab, un anticorps monoclonal anti-IL-13 contre la dermatite atopique

Wollenberg A, Blauvelt A, Guttman-Yassky E, et al; ECZTRA 1 and ECZTRA 2 study investigators. 
Tralokinumab for moderate-to-severe atopic dermatitis: results from two 52-week, randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase III trials (ECZTRA 1 and ECZTRA 2). 
Br J Dermatol 2021;184:437-449.

Silverberg JI, Toth D, Bieber Tet al; ECZTRA 3 study investigators. 
Tralokinumab plus topical corticosteroids for the treatment of moderate-to-severe atopic dermatitis: results from the double-blind, randomized, multicentre, placebo-controlled phase III ECZTRA 3 trial. 
Br J Dermatol 2021;184:450-463.

Le dupilumab inhibe la signalisation à la fois de l’IL-4 et de l’IL-13, qui possèdent un récepteur commun. Le tralokinumab, autre anticorps monoclonal, inhibe uniquement l’IL-13 ; au cours des premières étapes de son développement, une bonne efficacité contre la dermatite atopique a été observée. Ces deux articles relatent des essais cliniques internationaux de phase III de grande ampleur, comparant en double aveugle le tralokinumab au placebo. Dans les essais ECZTRA 1 et 2, qui ont inclus en tout 1596 adultes, les patients n’utilisaient pas de dermocorticoïde. Dans l’essai ECZTRA 3 (369 adultes), les patients des deux groupes appliquaient sur les zones inflammatoires du furoate de mométasone (classé comme puissant en Europe), ce qui correspond probablement aux conditions de la « vraie vie ». La posologie du tralokinumab est de 300 mg toutes les deux semaines, par voie sous-cutanée, et les essais ont duré initialement seize semaines, suivies d’une seconde phase après une nouvelle randomisation.

De nombreux détails figurent dans les articles, et nous nous limiterons ici aux principaux résultats observés à la semaine 16. Le succès du traitement est défini par un score IGA de 0 ou 1 (guéri ou presque) et par le critère EASI 75 (amélioration d’au moins 75% du score EASI). Dans ECZTRA 1 et 2, à 16 semaines ce succès a été atteint par 16% à 33% des patients traités (selon l’essai et le critère) et seulement 7 à 12% des patients sous placebo. Dans ECZTRA 3, 38,9% des patients traités ont un succès IGA, et 56,0% un succès EASI. Dans le groupe placebo, ces chiffres sont respectivement 26,2% et 35,7%. D’autres paramètres sont également améliorés, dont ceux conseillés par les experts internationaux du consensus HOME (outre EASI et IGA, ce sont SCORAD, POEM, DLQI, prurit) et la consommation en dermocorticoïdes. Tout ceci permet de conclure que le tralokinumab, utilisé seul ou en association aux corticoïdes, est supérieur au placebo, avec des différences significatives. Au chapitre de la sécurité, on note environ 10% de conjonctivites sous tralokinumab. En présentant ces deux articles, DE Dorra et AM Drucker (Br J Dermatol 2021; 184 : 386-387) rappellent leur méta-analyse en réseau récemment publiée (JAMA Dermatol 2020; 156 : 659-667). Selon cette comparaison indirecte, le dupilumab entraîne une amélioration du score EASI de 11,3 par rapport au placebo, contre 5,4 à 9,9 pour les essais ECZTRA. Le tralokinumab n’en constitue pas moins une addition prometteuse à notre arsenal anti-dermatite atopique.  

 

Abrocitinib,un anti-JAK contre la DA 

Bieber T, Simpson EL, Silverberg J et al; JADE COMPARE Investigators. Abrocitinib versus Placebo or Dupilumab for Atopic Dermatitis. 
N Engl J Med 2021;384:1101-1112

Plusieurs inhibiteurs de JAK kinases, ou anti-JAK, sont actuellement développés par voie orale pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et d’autres rhumatismes inflammatoires, et aussi de la dermatite atopique. Le baricitinib a déjà une AMM en France dans l’indication dermatite atopique, et cet article permet de penser que ce sera aussi bientôt le cas de l’abrocitinib. Il s’agit d’un essai multicentrique international de phase 3, comparant, en double aveugle, le traitement par abrocitinib oral au dupilumab sous-cutané et au placebo. En outre, tous les patients utilisaient des émollients, et la plupart d’entre eux appliquaient un dermocorticoïde de puissance faible ou moyenne.
838 patients adultes ont participé ; ils étaient atteints d’une dermatite atopique sévère, avec un SCORAD moyen de plus de 65, un score EASI autour de 30, une atteinte d’environ la moitié du corps. Le traitement topique avait été un échec, et ces patients étaient donc candidats à un traitement systémique. 

Le traitement a duré seize semaines. Les auteurs ont surtout mesuré le pourcentage de patients atteignant IGA 0 ou 1 (eczéma guéri ou presque) et le critère EASI-75 (amélioration d’au moins 75% du score EASI). De nombreux paramètres secondaires ont aussi été mesurés, dont l’intensité du prurit.

La conclusion essentielle est qu’à la dose de 200 mg par jour, l’abrocitinib obtient 48,4% de réponses IGA 0/1 et 70,3% de réponses EASI 75 à douze semaines. La dose de 100 mg est un peu moins active (respectivement 36,6% et 58,7%) et proche des résultats du dupilumab (35,5% et 58,1%). Les résultats dans ces trois groupes sont supérieurs à ceux du groupe placebo (14,0% et 27,1%). L’article contient de nombreuses évaluations de paramètres secondaires que nous ne pouvons détailler ici, l’ensemble permettant de conclure à l’efficacité de l’abrocitinib.
Sur le plan de la tolérance, on note un faible pourcentage de conjonctivites sous dupilumab (6,2% des patients). La tolérance de l’abrocitinib a été attentivement étudiée. Cliniquement, on observe des cas de nausées, de céphalées, et aussi d’acné, toujours légers à modérés. Biologiquement, l’abrocitinib entraîne des augmentations dose-dépendantes du niveau des CPK (sans rhabdomyolyse) et du cholestérol, ce qui sera probablement à surveiller.

 

Tapinarof, un topique innovant

Paller AS, Stein Gold L, Soung J, Tallman AM, Rubenstein DS, Gooderham M. 
Efficacy and patient-reported outcomes from a phase 2b, randomized clinical trial of tapinarof cream for the treatment of adolescents and adults with atopic dermatitis. 
J Am Acad Dermatol 2021;84:632-638

Le tapinarof est un activateur sélectif du facteur de transcription AhR, récepteur d’aryl d’hydrocarbone. Le récepteur AhR est largement exprimé dans la peau et dans de nombreux autres tissus. Il répond aux toxines de l’environnement (dont la dioxine) et joue un rôle dans de nombreuses fonctions du système immunitaire. L’activation d’AhR module l’expression et l’activité de plusieurs cytokines, dont celles qui interviennent dans l’inflammation cutanée, dont l’IL-4 et l’IL-13. Cette activation renforce également les fonctions barrière de l’épiderme. Il s’agit là d’un mode d’action original, différent de celui des corticoïdes qui sont actuellement les seuls anti-inflammatoires topiques médicamenteux efficaces. Le tapinarof apparaît donc comme un potentiel anti-inflammatoire efficace par voie topique. Une crème au tapinarof est actuellement développée dans la dermatite atopique et également dans le psoriasis, avec de premiers résultats favorables. Cet article présente une étude clinique de phase 2b, menée auprès de 191 adultes et adolescents présentant une dermatite atopique modérée à sévère. Ils ont été traités pendant 12 semaines avec une crème au tapinarof (concentrations 0,5% et 1%) ou un excipient, une ou deux fois par jour. Les nombreux paramètres cliniques utilisés pour évaluer la DA ont été mesurés, et montrent des résultats positifs. Par exemple, si on considère le critère EASI 75, il est atteint par 60% des patients appliquant deux fois par jour la crème à 1%, contre 26% des patients du groupe excipient. Les autres paramètres objectifs et subjectifs donnent des résultats comparables, avec toujours une efficacité dépendant de la concentration et de la fréquence d’application. La tolérance locale a été bonne et il n’est pas fait mention de la tolérance systémique. Il convient de rappeler ici que la tolérance d’un nouvel actif doit être attentivement surveillée, bien au-delà des études cliniques préliminaires. 

 

Eczéma de contact : les statistiques européennes 

Uter W, Bauer A, Belloni Fortina A, et al; ESSCA Working Group. 
Patch test results with the European baseline series and additions thereof in the ESSCA network, 2015-2018. 
Contact Dermatitis 2021;84:109-120

En matière d’eczémas de contact, les tests épicutanés ou patch-tests, ont une importance primordiale, à la fois au plan individuel, pour affirmer un diagnostic, et au plan collectif, pour surveiller l’évolution des allergies cutanées aux constituants de l’environnement, tant personnel (hygiène, cosmétiques) que professionnel. Ceci justifie une technique rigoureuse et bien codifiée, et une coopération internationale des spécialistes de l’allergologie de contact. Le système européen de surveillance des allergies de contact (ESSCA) regroupe des spécialistes de 13 pays, et cet article présente les résultats observés chez 51914 patients testés entre 2014 et 2018 avec la batterie standard européenne. La comparaison avec les années antérieures permet d’observer l’impact des mesures de prévention, comme la diminution du chrome des ciments et cuirs, et aussi l’émergence de nouveaux allergènes, comme la méthylisothiazolinone. Le traitement centralisé des données européennes est précieux, comme l’est celui des données nord-américaines, également publié régulièrement. Globalement, il apparaît que la prévalence des allergies de contact diminue, tandis que celle des antécédents atopiques (notion cependant floue) augmente chez les patients testés. Les allergènes de contact les plus fréquemment retrouvés sont le nickel (de loin le plus prévalent), puis les parfums, la méthylisothiazolinone, le baume du Pérou (résine). Puis viennent de très nombreux autres. 

 

Actualisation de la «batterie visage» 

Rolls S, Owen E, Bertram CG, et al.
What is in? What is out? Updating the British Society for Cutaneous Allergy facial series. 
Br J Dermatol 2021;184:151-155. 

Qui est in ? Qui est out ? Les membres de la Société britannique d’Allergie cutanée (BSCA) reprennent, probablement involontairement, ce titre d’une chanson de Serge Gainsbourg pour présenter leur travail d’actualisation des allergènes de la « batterie visage ». La dernière liste d’allergènes de cette batterie datait de 2012, et la BSCA a conduit en 2016-2017 un audit des pratiques de 12 centres britanniques et irlandais, portant sur 4224 patients testés avec cette batterie BSCA 2012. Celle-ci recommandait 26 allergènes, mais en réalité les centres ont testé chez chaque patient entre 24 et 66 allergènes, tenant compte des pratiques locales, des situations individuelles et probablement de l’expérience des allergologues. En tout, 103 allergènes ont donc été testés. Il s’agit presque uniquement d’allergènes présents dans les cosmétiques, et ceux qui figurent déjà dans la batterie standard n’ont pas été inclus dans cette batterie spécialisée pour les eczémas du visage. Pour cette actualisation, les auteurs ont retenu le seuil de positivité de 0,3%, qui permet avec une bonne probabilité de ne pas omettre un allergène fréquent, et aussi de ne pas tester à tort avec un allergène trop rare. Les auteurs proposent donc une nouvelle batterie BSCA de cosmétiques-visage, qui contient 24 allergènes. Parmi ceux-ci, 15 figuraient déjà dans la batterie de 2012, et 9 sont nouveaux. 11 allergènes de la batterie 2012 ont été abandonnés. A titre d’information, voici la liste des 9 nouveaux allergènes : panthénol, décyl glucoside, octyl gallate, propylène glycol, dodécyl gallate, benzophénone-4, octocrylène, lauryl glucoside, acétate de tocophérol. On peut s’attendre à ce que cette batterie, mise au point à partir des pratiques britanniques de 2016-2017, soit encore actualisée prochainement, car de nombreux constituants potentiellement allergéniques sont en permanence ajoutés aux cosmétiques. Cet important article souligne l’importance d’une adaptation permanente de la dermato-allergologie à la réglementation, aux nouvelles commercialisations et aux pratiques locales. Des allergènes autrefois fréquents sont devenus très rares, et de nouveaux allergènes apparaissent. Les auteurs soulignent aussi l’importance de tester les patients avec leurs propres produits, ce qui est toujours important pour identifier leurs allergies de contact. 

 

Patch tests sur peau pigmentée 

Tamazian S, Oboite M, Treat JR. 
Patch testing in skin of color: A brief report. 
Pediatr Dermatol 2021, publié en ligne le 20 Mars.  

Le féminin est justifié ici car 90% des professionnels et des clients concernés sont des femmes. Les coiffeuses sont à très haut risque d’eczéma professionnel. Elles sont sujettes aux dermites d’irritation, du fait des contacts avec les détergents et du travail avec les mains humides. Et surtout, les coiffeuses sont en contact avec de nombreux produits chimiques allergisants : colorants des teintures, liquides de permanentes, produits lissants, shampooings, produits d’hygiène, de toilette. Elles manipulent aussi des produits de ménage. Enfin, les gants de protection peuvent aussi être allergisants. Le plus souvent, les dermites professionnelles débutent au début de l’activité, voire dès l’apprentissage et sont une cause importante de changement de profession. Une étude conduite dans le Nord-Est de l’Italie montre que si l’incidence des eczémas professionnels a diminué ces dernières années, elle reste cependant élevée. Les principales localisations sont les mains et les avant-bras, et aussi le visage (allergènes aéroportés, contact des mains). Les principaux allergènes en cause sont la paraphénylène diamine (produit de coloration), le thiuram mix (gants en caoutchouc), le persulfate d’ammonium, le toluène-2,5 diamine et le para-aminobenzène. Par ailleurs, comme le reste de la population, les coiffeuses sont fréquemment sensibilisées au nickel. Les mesures de protection sont donc indispensables, dès le début de l’apprentissage, mais on sait qu’elles sont difficiles à appliquer rigoureusement.

Une étude grecque montre que les clientes des coiffeuses peuvent aussi présenter des eczémas de contact aux produits utilisés dans la coiffure. Les tests de contact montrent la responsabilité des mêmes allergènes. Dans cette étude, bien entendu, c’est le cuir chevelu qui est atteint.

 

Lecture des patch-tests par technique OCT 

Ruini C, Rahimi F, Fiocco Z, French LE, Hartmann D, Oppel E, Sattler E. 
Optical coherence tomography for patch test grading: A prospective study on its use for noninvasive diagnosis of allergic contact dermatitis. 
Contact Dermatitis 2021;84:183-191.

La lecture clinique des patch-tests est soumise à la subjectivité du clinicien, et à des difficultés, notamment pour distinguer les réactions allergiques faibles des réactions d’irritation. Plusieurs techniques ont été proposées pour améliorer cette lecture, qui reste « l’étalon-or » du diagnostic des eczémas de contact.

 La tomographie de cohérence optique (OCT) est une technique de visualisation tissulaire non invasive, très utilisée en ophtalmologie, mais qui a aussi de nombreuses applications potentielles en dermatologie, notamment pour l’évaluation des cancers cutanés. 
Les auteurs ont observé 129 zones de patch-tests positifs à l’aide d’une OCT statique et aussi dynamique. Ceci permet d’apprécier la morphologie microscopique cutanée jusqu’à une profondeur de 1 à 1,5 mm, et aussi le flux sanguin. Ils ont ainsi pu caractériser en OCT des réactions allergiques positives, des réactions douteuses, des réactions d’irritation, et des peaux saines. Sur le plan morphologique, on peut évaluer sur les images OCT la spongiose, les micro-vésicules, le flou de la jonction dermo-épidermique, des pustules, des érosions, l’épaisseur épidermique, les micro-vaisseaux et leur aspect. Le logiciel de l’appareil permet en outre de mesurer le flux sanguin capillaire, et un coefficient d’atténuation optique. Tout ceci aboutit à un « score OCT » de positivité des patch-tests. On s’en doute, l’OCT ne résoudra pas tous les problèmes des réactions faibles et des irritations, mais dans des mains expérimentées, elle peut contribuer à une lecture plus fine et plus objective des patch-tests.   

 

Date

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