L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Janvier 2021

L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Janvier 2021

Découvrez la 1re revue scientifique 2021 du Dr Wallach

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  • "Tout ce que vous voulez savoir sur la dermatite atopique"
  • "L’éducation thérapeutique, ça marche !"
  • "Un moyen simple pour améliorer l’observance"
  • "L’eczéma de contact des enfants"
  • "Les adolescents et leurs parents"
  • "COVID, lavage des mains, eczéma des enfants"
  • "Les coiffeuses et leurs clientes"
  • "Visage et cou"

Tout ce que vous voulez savoir sur la dermatite atopique

Wollenberg A, et al; European Task Force on Atopic Dermatitis/EADV Eczema Task Force. ETFAD/EADV Eczema task force 2020 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adults and children.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:2717-2744.

 

Plus qu’un article de revue, ce « position paper » de 18 pages et 322 références est un véritable chapitre d’encyclopédie qui rendra service à tous ceux qui souhaitent être parfaitement à jour des progrès continus enregistrés en matière de dermatite atopique. Les plus jeunes apprécieront le rappel des formes cliniques, des modalités d’évaluation, des traitements classiques et notamment de l’échelle thérapeutique, guide utile pour choisir les conduites adaptées à la gravité de chaque cas. Les plus expérimentés liront avec intérêt l’état des recherches sur les nouveaux traitements, qui sont nombreux et dont la place n’est pas encore bien définie. Ce sont de nouveaux Biologiques, les anti-JAK oraux et topiques, d’autres topiques innovants. Tous apprécieront le glossaire précisant la définition des principaux termes utilisés. Même s’ils sont d’usage quotidien (poussée, rémission, sévérité, intolérance, résistance, …), ces termes nécessitent d’être clairement définis pour que tout le monde se comprenne parfaitement. Enfin, les chapitres sur les stratégies allergologiques, les traitements à visée anti-infectieuse, les approches alternatives qui séduisent tant de patients et de parents, les aspects psychosomatiques et psycho-éducatifs donnent une approche équilibrée de ces questions si importantes en pratique. Je vous le disais en commençant, cet article est une mine.

 

L’éducation thérapeutique, ça marche !

Dufresne H et al.
Efficiency of a therapeutic patient education program in children with severe atopic dermatitis.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34:e648-e651.

 

Entre 2012 et 2017, 38 enfants et adolescents ont suivi le programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) à l’hôpital Necker-Enfants Malades à Paris. Il s’agissait d’atopiques sévères, le plus souvent sous traitement systémique ou photothérapie, avec un SCORAD supérieur à 60. Quatorze d’entre eux avaient déjà dû être hospitalisés, pendant 4 jours en moyenne, et l’absentéisme scolaire était de deux jours par mois en moyenne.

Le programme d’ETP a comporté 7 séances collectives, chacune durant 1,5 à 2 heures, et 6 séances individuelles de 45 à 60 minutes. Tous les aspects de la DA étaient abordés : connaissances générales, application des hydratants, bon usage des corticoïdes, adaptation du traitement en fonction des lésions cliniques, prurit, allergies, problèmes psychologiques et sociaux dans la vie quotidienne. L’évaluation de l’efficacité du programme a été faite par des réponses à des questionnaires, et par la mesure de l’évolution clinique. Toutes les connaissances ont été très améliorées, dans tous les secteurs du programme. Les sessions individuelles et collectives d’ETP, toutes très précieuses, ont des efficacités distinctes. En particulier, les sessions individuelles permettent de poser des questions que l’on n’ose pas poser en public. Pour l’ensemble du groupe, le SCORAD moyen a diminué de moitié environ (médiane 25) et l’absentéisme scolaire a également été divisé par deux. Les auteurs indiquent in fine que leur programme d’ETP est soutenu par la Fondation Eczéma.

 

Un moyen simple pour améliorer l’observance

Bashyam AM et al,
Framing atopic dermatitis topical medication application site discomfort as a signal of efficacy improves willingness to continue use.
J Am Acad Dermatol 2020; 83 :1773-1775.

 

Il est fréquent que les patients atopiques éprouvent transitoirement une sensation désagréable en appliquant un médicament topique. Ce peut être des picotements, des sensations de brûlure, ou d’autres signes d’inconfort. Souvent ces sensations entraînent l’arrêt du traitement, alors même que leur signification n’est pas réellement péjorative. Les auteurs de cette étude ont voulu évaluer l’influence du discours médical sur ces abandons de traitement, ou plus précisément sur les intentions d’abandon de traitement. Ils ont proposé à 1039 atopiques adultes un scénario comportant ou non des sensations d’inconfort à l’application d’un topique, et leur ont demandé quelle serait leur attitude dans trois circonstances différentes. Première circonstance : le médecin n’a rien indiqué de particulier. Seconde circonstance : il a prévenu qu’il pouvait y avoir des sensations désagréables à l’application. Troisième circonstance : il a prévenu de telles sensations, mais en indiquant qu’elles étaient un signe d’efficacité du traitement. Le résultat est conforme aux attentes des auteurs : si les signes désagréables sont anticipés, et surtout s’ils sont présentés comme témoignant de l’efficacité du traitement et non d’un effet indésirable ou d’une intolérance, les patients sont moins nombreux à déclarer vouloir abandonner le traitement. Sachant que la compliance aux traitements locaux est particulièrement faible, évaluée à environ un tiers des patients après deux mois, on dispose là d’un moyen simple pour améliorer cette adhésion aux traitements, et donc leur efficacité et la satisfaction des patients.

 

L’eczéma de contact des enfants

Boonchai W, Chaiyabutr C, Charoenpipatsin N, Sukakul T.
Pediatric contact allergy: A comparative study with adults.
Contact Dermatitis 2021;84:34-40

 

Précisons tout de suite que le terme « enfants » ici désigne 112 patients de moins de 18 ans ; leur âge moyen est de 14,5 ans, et si l’âge minimum est de 2 ans, trois quarts de ces enfants ont plus de 13 ans. Ce sont donc plutôt des adolescents, on parlera de « groupe pédiatrique » (GP). Le but des auteurs est de comparer ce groupe à 680 adultes, pour ce qui concerne la fréquence des eczémas de contact. Plus précisément, de comparer les positivités des patch tests entre ces deux groupes. Il s’agit de patients thaïlandais, étudiés entre 2010 et 2019. Les deux groupes diffèrent par la fréquence de l’atopie : environ 60% des patients du groupe pédiatrique et 35% des adultes ont des antécédents atopiques. 23% du GP et 9% des adultes ont des lésions de dermatite atopique. Comme c’est le cas habituellement, on suppose que les patch tests ont été proposés pour exploration d’un eczéma évoquant un eczéma de contact. Dans le groupe adulte, 57% des patients ont au moins un test positif, contre 35% du groupe pédiatrique (31% des atopiques et 35% des non atopiques). Les deux groupes ont été testés avec la batterie standard internationale, et les résultats sont à peu près comparables. Les allergènes de contact les plus fréquents, chez les jeunes comme chez les adultes, sont : le sulfate de nickel (12% des jeunes patients), le bichromate de potassium (8%), la méthylisothiazolinone (7%), les parfums (fragrance mix II : 6%) et les accélérateurs du caoutchouc (carba mix : 5,4%). La conclusion essentielle est que la batterie standard adulte est bien adaptée aux jeunes patients, qui n’ont pas besoin d’une batterie d’allergènes spécifiquement pédiatrique.

 

Les adolescents et leurs parents

Ezzedine K, Shourick J, Merhand S, Sampogna F, Taieb C.
Perceived clinical severity of atopic dermatitis in adolescents: Comparison between patients' and parents' evaluation.
J Am Acad Dermatol 2021;84:164-165.

 

On sait que la perception de la gravité de la dermatite atopique n’est pas exactement la même entre les patients et les médecins. C’est pour cela que certains scores cliniques nécessitent une approche médicale (pour objectiver érythème, papules, vésicules, …) tandis que d’autres mesurent le ressenti des patients (prurit, douleur, …). Mais la perception de la gravité est-elle la même entre les patients et leurs parents ? Particulièrement quand ces patients sont des adolescents, dont on sait qu’ils sont rarement d’accord avec leurs parents. A partir d’une enquête en ligne, les auteurs ont pu recruter 399 couples adolescent atopique / parent. Les adolescents étaient âgés de 12 à 17 ans, 58% étaient des garçons. 67% des parents participant étaient les mères.

La gravité de la dermatite atopique a été évaluée par les adolescents eux-mêmes, sur une échelle d’évaluation globale en trois stades (léger-modéré-sévère). Les parents ont évalué l’eczéma de leur enfant avec cette même échelle, et aussi selon le score POEM, lui aussi subjectif mais plus détaillé (prurit, troubles du sommeil, saignements, fissures, sécheresse, …). La concordance entre adolescents et parents peut être qualifiée de moyenne. Avec la même échelle globale, les parents sous-estiment la gravité de la DA dans 12% des cas et la surestiment dans 6% des cas. Si le POEM est utilisé par les parents, la discordance est encore plus grande, avec 37% de sous-évaluation par rapport à la perception de l’adolescent. Ainsi, lorsqu’un adolescent trouve son eczéma grave ou sévère, seulement 50 à 80% des parents (selon l’échelle utilisée) sont du même avis. A chaque famille d’en tirer les conséquences, mais il ne faut certainement pas sous-estimer la souffrance des adolescents atopiques.

 

COVID, lavage des mains, eczéma des enfants

Simonsen AB et al.
High incidence of hand eczema in Danish schoolchildren following intensive hand hygiene during the COVID-19 pandemic: a nationwide questionnaire study.
Br J Dermatol. 2020;183:975-976.

 

Lorsque les enfants danois sont retournés à l’école en Avril 2020 après le premier confinement, on leur a demandé de se laver les mains très souvent, au moins toutes les deux heures, notamment à l’arrivée à l’école, avant et après les repas, après être allé aux toilettes, avoir toussé, … et ils ont certainement bien suivi ces instructions. Un questionnaire en ligne a été soumis aux parents de tous les enfants danois entre 5 et 13 ans, auquel environ 10% ont répondu, soit un total de 32038 réponses collectées. Il s’agissait d’évaluer l’incidence de l’eczéma des mains. 17,5% des enfants avaient déjà eu un diagnostic de dermatite atopique. 6,5% des enfants avaient de l’eczéma avant le confinement, et 7,6% de plus en ont eu pendant le confinement. Donc, au moment de la réouverture des écoles, le 15 avril 2020, 14,1% des enfants avaient de l’eczéma des mains. Les questionnaires ont été remplis pendant la semaine suivant le 28 avril, donc après environ 20 jours de lavage intensif des mains. A ce moment, 50,5% des enfants avaient un eczéma des mains, très probablement une dermite d’irritation due aux produits de toilette utilisés avec assiduité (jusqu’à plus de 20 fois par jour pour certains). Dans 62% des cas, l’eczéma est apparu en moins de trois jours. Les facteurs de risque identifiés sont surtout l’existence d’une dermatite atopique, le jeune âge, ainsi que le genre féminin et la fréquence des lavages (deux facteurs d’ailleurs associés, les filles étant plus assidues que les garçons). Il paraît donc important d’associer les recommandations de lavage des mains avec des conseils de nature à prévenir les dermites d’irritation, dont on sait qu’elles peuvent se chroniciser. Enfin, les auteurs mentionnent qu’on ignore quel a été l’effet des lavages des mains sur la transmission du coronavirus.

 

Les coiffeuses et leurs clientes

Piapan L, Mauro M, Martinuzzo C, Larese Filon F.
Characteristics and incidence of contact dermatitis among hairdressers in north-eastern Italy.
Contact Dermatitis 2020;83:458-465.

Gregoriou S, et al.
Occupational and non-occupational allergic contact dermatitis to hair dyes in Greece. A 10-year retrospective study.
Contact Dermatitis 2020;83:277-285.

 

Le féminin est justifié ici car 90% des professionnels et des clients concernés sont des femmes. Les coiffeuses sont à très haut risque d’eczéma professionnel. Elles sont sujettes aux dermites d’irritation, du fait des contacts avec les détergents et du travail avec les mains humides. Et surtout, les coiffeuses sont en contact avec de nombreux produits chimiques allergisants : colorants des teintures, liquides de permanentes, produits lissants, shampooings, produits d’hygiène, de toilette. Elles manipulent aussi des produits de ménage. Enfin, les gants de protection peuvent aussi être allergisants. Le plus souvent, les dermites professionnelles débutent au début de l’activité, voire dès l’apprentissage et sont une cause importante de changement de profession. Une étude conduite dans le Nord-Est de l’Italie montre que si l’incidence des eczémas professionnels a diminué ces dernières années, elle reste cependant élevée. Les principales localisations sont les mains et les avant-bras, et aussi le visage (allergènes aéroportés, contact des mains). Les principaux allergènes en cause sont la paraphénylène diamine (produit de coloration), le thiuram mix (gants en caoutchouc), le persulfate d’ammonium, le toluène-2,5 diamine et le para-aminobenzène. Par ailleurs, comme le reste de la population, les coiffeuses sont fréquemment sensibilisées au nickel. Les mesures de protection sont donc indispensables, dès le début de l’apprentissage, mais on sait qu’elles sont difficiles à appliquer rigoureusement.

Une étude grecque montre que les clientes des coiffeuses peuvent aussi présenter des eczémas de contact aux produits utilisés dans la coiffure. Les tests de contact montrent la responsabilité des mêmes allergènes. Dans cette étude, bien entendu, c’est le cuir chevelu qui est atteint.

 

Visage et cou

Guglielmo A, Sechi A, Patrizi A, Gurioli C, Neri I.
Head and neck dermatitis, a subtype of atopic dermatitis induced by Malassezia spp: Clinical aspects and treatment outcomes in adolescent and adult patients.
Pediatr Dermatol 2021 ; publié en ligne le 6 Novembre 2020.

Waldman RA, DeWane ME, Sloan B, Grant-Kels JM.
Characterizing dupilumab facial redness: a multi-institution retrospective medical record review.
J Am Acad Dermatol 2020;82:230-232.

 

L’eczéma localisé au visage et au cou (en anglais Head and Neck Dermatitis) est une variante de dermatite atopique dont la signification est discutée. Elle est rare chez l’enfant, mais relativement fréquente chez les adolescents et les adultes. L’étude de Guglielmo et al., bien que publiée dans Pediatric Dermatology, porte sur 14 adultes et 17 adolescents. Elle montre qu’il existe plusieurs variétés cliniques de cette HND: chez l’adolescent, les antécédents atopiques sont constants et l’eczéma est limité au visage, au cou, au haut du tronc. Chez l’adulte, des lésions du reste du corps coexistent et dans 8 cas sur 14, il n’y avait pas d’antécédent de dermatite atopique. La responsabilité des Malassezias est fortement suspectée, bien que les zones séborrhéiques soient le plus souvent épargnées. En tout cas, le traitement uniquement local par anti-inflammatoires (corticoïdes ou inhibiteurs de calcineurine) a été inefficace, et les patients ont reçu en outre de l’itraconazole oral, avec un bon résultat dans la majorité des cas. Il est intéressant de rapprocher cette HND de la rougeur du visage post-dupilumab, qui a été rapportée par Waldman et al. chez 10% des patients traités. Ici, un traitement antifongique topique a été efficace.

Date

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