L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Juillet 2021

L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Juillet 2021

Découvrez la 3eme revue scientifique 2021 du Dr Wallach

Découvrez la 3eme revue scientifique 2021 du Dr Wallach

  • Les performances de l’upadacitinib,
  • Bactériothérapie personnalisée,
  • Le rôle de la pollution,
  • L’apport des études qualitatives,
  • Du bon usage des scores de gravité,
  • Fréquence de l’eczéma des mains,
  • Allergie de contact dans l’eczéma nummulaire,
  • Actualité du dupilumab.

Les performances de l’upadacitinib  

Guttman-Yassky E, Teixeira HD, Simpson EL et al. 
Once-daily upadacitinib versus placebo in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (Measure Up 1 and Measure Up 2): results from two replicate double-blind, randomised controlled phase 3 trials. 
Lancet 2021;397:2151-2168.

Reich K, Teixeira HD, de Bruin-Weller M et al. 
Safety and efficacy of upadacitinib in combination with topical corticosteroids in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (AD Up): results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. 
Lancet 2021; 397:2169-2181.

Ces deux longs articles du Lancet pourraient bien constituer une étape marquante dans le traitement des formes graves de dermatite atopique. Ils rapportent des essais cliniques internationaux de phase 3 de grande ampleur de l’upadacitinib. Il s’agit d’un inhibiteur JAK 1, déjà commercialisé pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. 

Dans les essais appelés Measure Up 1 et 2, qui ont inclus en tout près de 1700 patients dans 24 pays, des adolescents et adultes atteints de DA (Dermatite Atopique) modérée à sévère ont reçu tous les jours pendant 16 semaines, par voie orale, 15 mg ou 30 mg d’upadacitinib ou un placebo. Les patients n’avaient pas d’autre traitement. L’évaluation a été très complète, prenant en compte les scores habituels de gravité de la DA, le prurit, les autres symptômes, et la qualité de vie. Dans ce résumé je citerai seulement les résultats du traitement sur le score EASI, très représentatifs de l’efficacité globale et bien corrélés avec les autres résultats. Dans l’étude Measure Up 1, après 16 semaines, le score EASI-75 est atteint par 80% des patients traités par 30 mg d’upadacitinib (70% dans le groupe 15 mg, 16% dans le groupe placebo.). L’amélioration des scores et du prurit est obtenue rapidement, dès les tout premiers jours chez certains patients. Ce résultat est tout à fait remarquable, et les auteurs s’enhardissent à indiquer les scores EASI-90 : 66% du groupe 30 mg, et EASI-100 : 27% des patients de ce groupe. On connait les difficultés de traitement de la DA sévère, et je ne crois pas que d’autres études aient mentionné un EASI-100. Cette étude est prévue pour être prolongée cinq ans, et on aura donc des données à long terme, indispensables s’agissant d’une maladie chronique.  

L’essai AD Up était conçu de la même façon, mais ici les patients des trois groupes utilisaient également des dermocorticoïdes, selon un schéma très précis. La conclusion principale est que ce traitement topique supplémentaire n’améliore pas significativement les bons résultats obtenus par l’upadacitinib en monothérapie, ce qui est également une information très intéressante. 

Au chapitre de la tolérance, on note la survenue d’acné chez 15 à 17% des patients traités à la dose de 30 mg. Cette acné est en général faible à modérée, un seul  patient a présenté une acné étendue sévère. Cet effet secondaire n’avait pas été observé chez les patients rhumatologiques, qui sont évidemment plus âgés que les patients atopiques. On n’a pas encore de donnée sur la physiopathologie de cette acné des anti-JAK. 

Nos lecteurs assidus se rappellent les articles sur le traitement de la DA par deux autres anti-JAK, l’abrocitinib et par le baricitinib, commentés dans de précédentes Actualités. Avec l’upadacitinib, les cliniciens vont donc prochainement disposer de nouveaux traitements oraux, qu’il conviendra probablement de comparer aux Biologiques. 
 

Bactériothérapie personnalisée 

Nakatsuji T, Gallo RL, Shafiq F et al.  Use of Autologous Bacteriotherapy to Treat Staphylococcus aureus in Patients With Atopic Dermatitis: A Randomized Double-blind Clinical Trial. 
JAMA Dermatol 2021, publié en ligne le 16 Juin.

Les découvertes récentes sur l’importance de la dysbiose staphylococcique dans la dermatite atopique peuvent-elles avoir une conséquence thérapeutique directe ? C’est ce que suggèrent les travaux poursuivis depuis plusieurs années par l’équipe du Pr Richard Gallo. Ces chercheurs ont montré qu’une des causes de la présence excessive de Staphylococcus aureus sur la peau atopique est un déficit en staphylocoques coagulase-négatifs, commensaux non pathogènes qui sont normalement capables de détruire les S aureus. D’où l’idée d’augmenter la présence de ces commensaux sur la peau des patients atopiques.

L’étude présentée ici doit être considérée comme préliminaire, puisqu’elle ne concerne que 11 patients, dont 5 ont reçu le traitement actif. Il s’agissait de patients atopiques dont la peau était colonisée par S aureus. Pour chaque patient, les auteurs ont prélevé par frottis les staphylocoques commensaux et isolé in vitro ceux qui étaient capables de détruire S aureus. Il s’agissait de diverses souches (S epidermidis, S hominis, S capitis, S warneri). Ces staphylocoques coagulase négatifs ont été cultivés et formulés dans une crème à usage topique. Cette crème qui contenait donc, pour chaque patient, ses propres staphylocoques, a été appliquée deux fois par jour pendant une semaine sur l’avant-bras et le pli du coude. Le traitement a entraîné, en comparaison avec le groupe témoin de 6 patients recevant l’excipient seul, une diminution (de 99,2%) des staphylocoques dorés pathogènes et une amélioration de l’inflammation, mesurée par une variante locale du score EASI. La démonstration est élégante, mais demande à être confirmée, et on ne se hasardera pas à prédire l’avenir de cette bactériothérapie autologue personnalisée. 

 

Le rôle de la pollution 

Wang HL, Sun J, Qian ZM et al. 
Association between air pollution and atopic dermatitis in Guangzhou, China: modification by age and season. 
Br J Dermatol 2021;184:1068-1076. 

Fadadu RP, Grimes B, Jewell NP et al. 
Association of Wildfire Air Pollution and Health Care Use for Atopic Dermatitis and Itch. JAMA Dermatol 2021;157:658-666.

Les effets nocifs de la pollution sont bien connus. Des niveaux élevés de polluants atmosphériques provoquent une augmentation des accidents cardio-vasculaires et des cancers, une aggravation des maladies respiratoires (asthme, BPCO) et sont un facteur important de mortalité. Les effets de la pollution sur la peau sont moins graves et de ce fait moins bien étudiés. Ces deux publications confirment cependant que la pollution, notamment par les particules fines, a des effets délétères sur la dermatite atopique.

Dans la province chinoise de Guangzhou, caractérisée par un climat subtropical, une étude environnementale et clinique très précise montre qu’il existe une corrélation entre les niveaux de pollution atmosphérique (particules fines, SO2, NO2, ozone) et les consultations hospitalières pour dermatite atopique. Cette corrélation est plus marquée chez les enfants que chez les adultes, et plus importante pendant la saison froide, où la peau est plus sèche, que pendant la saison chaude.   
Outre les pollutions urbaines chroniques, les pics aigus de pollution ont également une influence sur la pathologie cutanée. Les gigantesques feux de forêt qui ont frappé la Californie d’Octobre 2018 à Février 2019 ont entraîné un pic de pollution de plusieurs semaines à San Francisco, ville située à 280 km des incendies. RP Fadadu et ses collaborateurs ont étudié l’influence de cette pollution aiguë sur la peau. Ils ont analysé les consultations pour dermatite atopique, et aussi pour prurit en général, dans un établissement de San Francisco, et ont comparé les données de 2018-2019 avec une période équivalente antérieure où il n’y avait pas de pollution particulière. Les facteurs environnementaux pris en compte sont la concentration en particules fines (moins de 2,5 nm) et la densité des colonnes de fumée visibles sur les images satellites. On observe que pendant la période de pollution aiguë et à son décours, ces consultations pour DA et pour prurit (en dehors de la DA) ont été significativement plus nombreuses, chez les adultes et surtout chez les enfants. De même, les prescriptions médicamenteuses pour DA ont également augmenté, ce qui suggère un effet direct de la pollution sur la gravité de la DA. Au-delà de l’intérêt théorique sur l’importance des facteurs d’environnement sur la DA, les auteurs indiquent une conséquence pratique : pendant les pics de pollution, il est nécessaire de porter des vêtements couvrants pour éviter un effet direct des particules polluantes sur l’épiderme.  

 

L’apport des études qualitatives 

Teasdale E, Muller I, Sivyer K et al. 
Views and experiences of managing eczema: systematic review and thematic synthesis of qualitative studies. 
Br J Dermatol 2021;184:627-637.

Pour une maladie aussi complexe que la dermatite atopique, appelée plus simplement eczéma dans cet article britannique, les données quantitatives sont d’une grande utilité. Un chiffre de SCORAD ou de EASI renseigne sur l’intensité de la maladie, un chiffre entre 0 et 10 indique l’importance du prurit, un autre mesure le retentissement sur la qualité de vie. On peut même chiffrer la corticophobie avec le score TOPICOP. Ces données quantitatives, indispensables dans la recherche clinique, sont probablement beaucoup moins utilisées dans la pratique quotidienne. En effet, elles ne disent pas tout, et ce sont des notions de « docteur », pas de patient. Les patients, ou les parents des jeunes patients, ne s’intéressent pas à ces chiffres. Ils ont un vécu, un ressenti, des perceptions, des craintes, des questions, qui ne se quantifient pas. Tous les médecins le savent : c’est en parlant avec les patients qu’on apprend le plus sur leur maladie. Tout ceci pour justifier les études qualitatives, qui recueillent et analysent les perceptions et les expériences des patients ou des parents sur l’eczéma et ses traitements. La littérature médicale synthétisée dans cet article contient ainsi des centaines de citations de patients sur leur eczéma et ses traitements ; plusieurs sont d’ailleurs reproduites dans l’article. Les thèmes principaux exprimés par les patients peuvent être groupés en quatre chapitres : (1) Beaucoup de patients et surtout de parents ne considèrent pas l’eczéma comme une maladie chronique qu’on peut au mieux contrôler, mais qu’on ne peut pas éliminer. Ainsi, ils recherchent une cause précise (allergique, alimentaire, …) et n’apprécient pas les traitements qui ne guérissent pas définitivement la maladie ; (2) Les patients se plaignent que l’impact psychologique et social de l’eczéma soit sous-estimé, y compris par les médecins. Dans le public, l’eczéma est un désagrément banal, bénin, et non une maladie grave chronique. (3) La crainte que suscitent les traitements est un sujet majeur. Ce qu’on appelle la corticophobie, qui est plutôt une hésitation ou une réticence vis-à-vis des dermocorticoïdes, est un problème complexe, qui connait de très nombreuses explications. Notamment, la discordance des opinions exprimées par les médecins, pharmaciens, les non-professionnels est un motif d’angoisse compréhensible. Bien entendu, les médecins ne consacrent pas assez de temps à détailler tous les aspects de la corticothérapie locale, qui d’ailleurs a probablement été insuffisamment étudiée, et les patients restent avec beaucoup de questions théoriques et pratiques non résolues. Tout ceci est également vrai pour les autres traitements, y compris les nouveaux traitements systémiques. (4) Enfin, sur l’eczéma en général, les patients estiment qu’ils n’ont pas reçu suffisamment d’informations. On le voit, les études qualitatives ont l’avantage d’explorer la relation médecin-malade, si difficile s’agissant de la dermatite atopique.      

 

Du bon usage des scores de gravité 

Silverberg JI, Lei D, Yousaf M et al. What are the best endpoints for Eczema Area and Severity Index and Scoring Atopic Dermatitis in clinical practice? A prospective observational study. 
Br J Dermatol 2021;184:888-895. 

Cet intérêt des études qualitatives apparaît encore mieux quand on considère la masse impressionnante de littérature consacrée aux scores quantitatifs, à leur intérêt et à leur interprétation. Parmi ces scores quantitatifs, on peut distinguer les scores dits objectifs, évalués par un médecin au cours d’un examen clinique, et les scores dits subjectifs, évalués par le patient lui-même (en anglais, on parle de « patient-oriented outcomes » ou PRO). Ces deux types de mesure de la DA ne sont pas équivalents, et il est important de connaître leurs corrélations. En effet, quand un traitement diminue le score EASI de 50% ou de 75%, ce chiffre peut suffire aux évaluateurs et aux agences d’enregistrement, mais quelle est sa signification pour le patient ?

Les auteurs de ce travail ont voulu répondre à cette question simple : quel est le plus petit changement dans les scores EASI et SCORAD qui est cliniquement significatif ?
Pour ce faire, ils ont traité 826 patients atteints de dermatite atopique (dont 88% d’adultes). Les patients ont rempli des questionnaires pour évaluer les principaux PRO : évaluation globale de la gravité (PtGA en 5 stades : guéri, presque guéri, léger, modéré, sévère), prurit et troubles du sommeil (échelle visuelle de 0 à 10), score POEM, index de qualité de vie; 
Quant au dermatologue, il a évalué la gravité globale (PGA, même échelle que le PtGA), le score EASI, et le score SCORAD objectif (symptômes et surface atteinte). 

La comparaison des scores « patient » et « médecin » permet de répondre à la question posée. Une amélioration de 50% du score EASI peut être considérée comme la plus petite amélioration cliniquement significative (1 stade PGA et 2 stades PtGA). 2 stades PGA correspondent à EASI 75. Pour le SCORAD, une amélioration de 35% est cliniquement significative. 

On retiendra donc que EASI 50 et SCORAD 35 sont les seuils d’une amélioration appréciable par les patients. 

 

Fréquence de l’eczéma des mains 

Quaade AS, Simonsen AB, Halling AS, Thyssen JP, Johansen JD. 
Prevalence, incidence, and severity of hand eczema in the general population - A systematic review and meta-analysis. 
Contact Dermatitis 2021;84:361-374. 

Cette étude systématique de la littérature a l’intérêt de s’intéresser à la fréquence (prévalence et incidence) de l’eczéma des mains dans la population générale, et non dans des populations sélectionnées. En effet, les études allergologiques sont trop souvent limitées aux consultations hospitalières ou encore aux patients adressés pour patch tests, qui sont des populations bien particulières. En appliquant une méthodologie adaptée, les auteurs ont donc analysé 69 études portant au total sur près de 600 000 personnes. La plupart de ces études ont été conduites en Europe du Nord. Ils concluent que 14,5% de la population a souffert d’eczéma des mains à un moment de la vie, et il est probable que cette prévalence est en augmentation. La prévalence sur une année est de 9,1% et la prévalence ponctuelle, à un moment donné, est de 4,0%. Notons cependant qu’il s’agit de données d’interrogatoire ; si on ne considère que les eczémas confirmés par un médecin, la prévalence globale n’est plus que de 5,2%. L’eczéma des mains est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes, y compris chez les enfants et adolescents. Cette prépondérance féminine est généralement expliquée par une plus grande utilisation de produit de toilette, dans la vie quotidienne et chez les professionnelles de santé. Environ un tiers des patients adultes, et 80% des enfants et adolescents, ont des antécédents atopiques. Certaines études ont noté la gravité de ces eczémas : dans la moitié des cas, ils sont considérés comme peu sévères. L’eczéma des mains apparaît comme une maladie chronique, avec peu de tendance à la guérison au cours des années.
Cette étude confirme donc que l’eczéma des mains est un important problème. Elle ne donne par contre pas d’information sur les facteurs de contact impliqués, ni sur la situation en dehors des pays scandinaves.    

 

Allergie de contact dans l’eczéma nummulaire 

Silverberg JI, Hou A, Warshaw EM et al. 
Prevalence and trend of allergen sensitization in patients with nummular (discoid) eczema referred for patch testing: North American Contact Dermatitis Group data, 2001-2016. 
Contact Dermatitis 2021;85:46-57.

 L’eczéma nummulaire est une forme clinique d’eczéma qui reste assez mal connue. Il s’agit de lésions arrondies, « en pièces de monnaie », assez bien limitées, siégeant surtout sur le tronc et les membres. L’eczéma nummulaire est très rare chez les enfants, plus fréquent chez les hommes et chez les personnes d’ascendance asiatique. L’eczéma nummulaire peut être atopique, ou de cause indéterminée, avec parfois une participation infectieuse (staphylocoques). Enfin, bien que cliniquement cela paraisse peu évocateur, il peut s’agir d’un eczéma de contact. Il est important en tout cas d’identifier un éventuel allergène de contact, pour en conseiller l’éviction. 
Cet article relate une étude épidémiologique portant sur les patients adressés pour patch tests à un centre spécialisé en Amérique du Nord, entre 2001 et 2016. Il s’agit donc d’une population déjà sélectionnée pour une suspicion d’allergie de contact, et non pas de l’ensemble des patients ayant consulté pour un eczéma. L’étude porte sur 38723 patients, dont 748, soit 1,9%, avaient un eczéma nummulaire. La comparaison de ces patients atteints d’eczéma nummulaire avec l’ensemble des autres patients montre que l’eczéma nummulaire est rarement atopique (peu de dermatite atopique, d’asthme, de rhume des foins). Une allergie de contact considérée comme cliniquement pertinente a été diagnostiquée dans 23% des cas d’eczéma nummulaire. Les allergènes les plus fréquemment positifs n’ont rien de particulier : formaldéhyde et ses libérateurs, méthylisothiazolinone, quaternium 15, parfums, propylène glycol. On conclura logiquement qu’il est avisé de rechercher une allergie de contact dans tous les cas d’eczéma nummulaire, comme dans tous les cas d’eczéma en général.  

 

Actualité du dupilumab 

Cork MJ, Thaçi D, Eichenfield LF et al. 
Dupilumab provides favourable long-term safety and efficacy in children aged ≥ 6 to < 12 years with uncontrolled severe atopic dermatitis: results from an open-label phase IIa study and subsequent phase III open-label extension study. 
Br J Dermatol 2021;184 :857-870

Cheng J, Jiang L, Morrow NC, Avdic A, Fairley JA, Ling JJ, Greiner MA. 
Recognition of atopic keratoconjunctivitis during treatment with dupilumab for atopic dermatitis. 
J Am Acad Dermatol 2021;85:265-267. 

Thompson AM, Yu L, Hsiao JL, Shi VY. 
Dermatology-ophthalmology collaborations are needed in dupilumab-associated ocular events. 
J Am Acad Dermatol 2021;84:e279-e280. 

Jo CE, Finstad A, Georgakopoulos JR, Piguet V, Yeung J, Drucker AM. 
Facial and neck erythema associated with dupilumab treatment: A systematic review. 
J Am Acad Dermatol 2021;84:1339-1347. 

Le dupilumab est utilisé depuis maintenant plusieurs années dans les dermatites atopiques résistant au traitement local. Les premiers essais cliniques avaient été effectués chez de patients adultes, mais de nouvelles études ont montré son intérêt chez les adolescents (12-17 ans) et aussi chez les enfants (6-12 ans). 

Sur le plan de la tolérance, cette large utilisation a montré la fréquence des effets indésirables oculaires, qui peuvent survenir chez un tiers des patients. Il s’agit en général de conjonctivites bénignes et facilement améliorées. Mais on sait que les dermatologues et les pédiatres sont peu familiers de la pathologie oculaire. Ainsi, ils peuvent passer à côté d’autres affections, comme la kératoconjonctivite atopique. Cheng et al. proposent un algorithme de diagnostic, fait de quelques questions simples à poser avant d’initier le dupilumab et en cours de traitement. On pourra ainsi facilement savoir quand avoir recours à un ophtalmologiste. En fait, comme AM Thompson et al. l’indiquent, la collaboration entre ces deux spécialités est nécessaire, pour assurer la sécurité des traitements, et aussi pour mieux connaître la participation oculaire dans la dermatite atopique. Rappelons que le dupilumab utilisé pour traiter l’asthme ou les rhinites atopiques, n’entraîne pas de complication oculaire. 

Notre dernier article ici concerne l’érythème du visage et du cou survenant parfois au cours des traitements par dupilumab (4,2% des patients dans la grande série française publiée en 2019). Ces érythèmes, qui n’avaient pas été observés au cours des essais cliniques, sont différents des lésions de dermatite atopique. Il est important d’en rechercher la cause. Parmi les cas décrits dans la littérature, on a ainsi mis en évidence des rosacées, des flushes liés à la consommation d’alcool, des allergies de contact (cosmétiques, shampooings, parfums), et on a aussi incriminé une «Head and neck dermatitis», due à une réaction à Malassezia furfur, qui est accessible à un traitement antifongique. Ces érythèmes peuvent ainsi souvent être améliorés. Quoi qu’il en soit, ils ne correspondent pas à une inefficacité ou une intolérance du dupilumab et entraînent rarement un arrêt du traitement.          

 

Date

Journée découverte Sylvothérapie "Mode de vie et santé"

Le dimanche 11 juillet 2021, la Fondation Eczéma organisait une journée «&nbsp;Mode de vie et santé&nbsp;» ou comment devenir acteur de sa santé en agissant sur son mode de vie à la Station Thermale Avène.

Lire plus

L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Avril 2021

Découvrez la 2ème revue scientifique 2021 du Dr Wallach

Lire plus