Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Abril de 2021

Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Abril de 2021

Descubra la 2ª revisión científica del Dr. Wallach en 2021

Descubra la 2ª revisión científica del Dr. Wallach en 2021

  • El dupilumab previene los brotes de dermatitis atópica
  • Tralokinumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL-13 para la dermatitis atópica
  • Abrocitinib, un inhibidor de JAK para la DA
  • Tapinarof, un tópico innovador
  • Las estadísticas europeas sobre el eczema de contacto
  • Actualización de la “serie para el rostro”
  • Las pruebas de parche en pieles pigmentadas
  • Interpretación de las pruebas de parche con la técnica OCT

El dupilumab previene los brotes de dermatitis atópica 

Merola JF, Sidbury R, Wollenberg A, Chen Z, Zhang A, Shumel B, Rossi AB. 
Dupilumab prevents flares in adults with moderate to severe atopic dermatitis in a 52-week randomized controlled phase 3 trial. 
J Am Acad Dermatol 2021;84:495-497

En los grandes ensayos clínicos previos a la comercialización de dupilumab, el criterio de valoración principal fue la mejora de las puntuaciones de gravedad de la dermatitis atópica entre el inicio y el final del tratamiento. Sin embargo, como sabemos, la dermatitis atópica progresa por brotes, con una agravación y una mejora que no siempre son predecibles. La aparición de estos brotes es obviamente muy angustiosa, y el miedo a ellos afecta a la moral y la calidad de vida. Los episodios pueden acabar llevando al paciente a urgencias y suelen tratarse con corticoides sistémicos, en contra de las recomendaciones europeas y norteamericanas. 

Publicado en 2017 y denominado LIBERTY AD CHRONOS (Lancet 2017; 389: 2287-2303), el principal ensayo con dupilumab mostró la eficacia de este medicamento combinado con dermocorticoides. Durante dicho ensayo realizado a lo largo de un año, todos los pacientes debían aplicarse dermocorticoides y se les asignó aleatoriamente dupilumab o placebo. Los brotes se definieron como una agravación de la enfermedad que requería aumentar el tratamiento y se registraron sin estudiarse en detalle. Los datos de este ensayo permiten analizar a posteriori el efecto del tratamiento en la aparición de brotes. El criterio de valoración principal empleado aquí es la tasa anualizada de brotes. Es de 0,17 en el grupo con dupilumab frente a 0,77 en el grupo con placebo. En otras palabras, en los adultos atópicos, dupilumab reduce el riesgo de brotes en un 78%. En efecto, antes del tratamiento, aproximadamente el 80% de los pacientes tenía brotes, entre 4,5 y 6,2 al año. Durante el periodo de tratamiento, el 84% de los pacientes del grupo con dupilumab no presentó brotes frente al 57% de los pacientes en el grupo con placebo (que utilizaban todos dermocorticoides). Los autores concluyen que conviene informar a los pacientes sobre este efecto positivo del tratamiento prolongado en la prevención de los brotes. Esta información mejorará su confianza y su observancia.   

 

Tralokinumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL-13 para la dermatitis atópica

Wollenberg A, Blauvelt A, Guttman-Yassky E, et al; ECZTRA 1 and ECZTRA 2 study investigators. 
Tralokinumab for moderate-to-severe atopic dermatitis: results from two 52-week, randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase III trials (ECZTRA 1 and ECZTRA 2). 
Br J Dermatol 2021;184:437-449.

Silverberg JI, Toth D, Bieber Tet al; ECZTRA 3 study investigators. 
Tralokinumab plus topical corticosteroids for the treatment of moderate-to-severe atopic dermatitis: results from the double-blind, randomized, multicentre, placebo-controlled phase III ECZTRA 3 trial. 
Br J Dermatol 2021;184:450-463.

El dupilumab inhibe al mismo tiempo la señalización de la IL-4 y la IL-13, que comparten un receptor común. El tralokinumab, otro anticuerpo monoclonal, inhibe solo la IL-13, mostrando una buena eficacia contra la dermatitis atópica en las primeras fases de su desarrollo. Estos dos artículos informan sobre ensayos clínicos internacionales de fase III de gran envergadura que comparan el tralokinumab con el placebo a doble ciego. En los ensayos ECZTRA 1 y 2, que incluyeron un total de 1.596 adultos, los pacientes no se aplicaron dermocorticoides. En el ensayo ECZTRA 3 (369 adultos), los pacientes de ambos grupos se aplicaron furoato de mometasona (clasificado como potente en Europa) en las zonas inflamadas, lo que probablemente coincide con las prácticas de la “vida real”. La posología de tralokinumab es de 300 mg cada dos semanas, por vía subcutánea, y los ensayos duraron inicialmente 16 semanas, seguidas de una segunda fase tras una nueva aleatorización.

En los artículos se ofrecen muchos detalles, pero aquí nos limitaremos a resaltar los principales resultados observados en la semana 16. El éxito del tratamiento se define como una puntuación IGA de 0 o 1 (eczema curado o casi curado) y un EASI-75 (al menos un 75% de mejora en la puntuación EASI). En los ensayos ECZTRA 1 y 2, a las 16 semanas, este éxito lo consiguieron entre el 16 y el 33% de los pacientes tratados (según el ensayo y el criterio de valoración) y solo entre el 7 y el 12% de los pacientes con placebo. En el ensayo ECZTRA 3, el 38,9% de los pacientes tratados alcanzó el éxito en la puntuación IGA, y el 56% en la puntuación EASI. En el grupo con placebo, estas cifras fueron del 26,2 y del 35,7% respectivamente. También se mejoraron otros parámetros, incluidos los recomendados por los expertos internacionales del consenso HOME (además de EASI e IGA, se suman las puntuaciones SCORAD, POEM y DLQI, y el prurito), así como el consumo de dermocorticoides. Todo esto nos permite concluir que, ya sea solo o combinado con corticoides, el tralokinumab es superior al placebo, con diferencias significativas. En cuanto a la seguridad, hubo aproximadamente un 10% de conjuntivitis con tralokinumab. Al presentar estos dos artículos, DE Dorra y AM Drucker (Br J Dermatol 2021; 184: 386-387) recuerdan el metaanálisis en red que han publicado recientemente (JAMA Dermatol 2020; 156: 659-667). Sobre la base de esta comparación indirecta, el dupilumab obtuvo una mejora en la puntuación EASI de 11,3 con respecto al placebo, frente a unos valores de 5,4 a 9,9 con los ensayos ECZTRA. Con todo, el tralokinumab no deja de ser una adición prometedora a nuestro arsenal contra la dermatitis atópica.  

 

Abrocitinib, un inhibidor de JAK para la DA 

Bieber T, Simpson EL, Silverberg J et al; JADE COMPARE Investigators. Abrocitinib versus Placebo or Dupilumab for Atopic Dermatitis. 
N Engl J Med 2021;384:1101-1112

Actualmente se están desarrollando varios inhibidores orales de la quinasa Janus, o inhibidores de JAK, para tratar la artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas inflamatorias, así como la dermatitis atópica. El baricitinib ya tiene autorización de comercialización en Francia para la dermatitis atópica y este artículo sugiere que pronto será el caso del abrocitinib. Trata sobre un ensayo internacional multicéntrico de fase 3 que compara el abrocitinib oral con el dupilumab subcutáneo y el placebo a doble ciego. Por otro lado, todos los pacientes utilizaban emolientes y la mayoría se aplicaba un dermocorticoide de baja o media potencia.

Participaron 838 pacientes adultos con una dermatitis atópica grave, un SCORAD medio superior a 65, una puntuación EASI en torno a 30 y una afectación de aproximadamente la mitad del cuerpo. Al no dar resultado el tratamiento tópico, estos pacientes eran candidatos para recibir un tratamiento sistémico. 
El tratamiento duró 16 semanas. Los autores midieron principalmente el porcentaje de pacientes que alcanzaron un IGA de 0 o 1 (eczema curado o casi curado) y el criterio EASI-75 (al menos un 75% de mejora en la puntuación EASI). También se midieron numerosos criterios de valoración secundarios, como la intensidad del prurito.

El hallazgo clave fue que, con 200 mg diarios, abrocitinib logró un 48,4% de respuestas IGA 0/1 y un 70,3% de respuestas EASI-75 a las doce semanas. La dosis de 100 mg fue ligeramente menos activa (un 36,6 y un 58,7%, respectivamente) y cercana a los resultados de dupilumab (del 35,5 y el 58,1%). Los resultados de estos tres grupos fueron mejores que los del grupo con placebo (un 14,0 y un 27,1%). El artículo contiene numerosas evaluaciones de criterios de valoración secundarios que no podemos detallar aquí, todas las cuales apoyan la conclusión de que el abrocitinib es eficaz.

En cuanto a la tolerancia, hubo un ligero porcentaje de conjuntivitis con dupilumab (en el 6,2% de los pacientes). La tolerancia del abrocitinib se ha estudiado minuciosamente. A nivel clínico, se registraron náuseas, cefaleas y acné, pero siempre fueron de leves a moderados.  Desde el punto de vista biológico, el abrocitinib provocó aumentos dependientes de la dosis en los niveles de CPK (sin rabdomiólisis) y de colesterol, que probablemente necesiten seguimiento.

 

Tapinarof, un tópico innovador

Paller AS, Stein Gold L, Soung J, Tallman AM, Rubenstein DS, Gooderham M. 
Efficacy and patient-reported outcomes from a phase 2b, randomized clinical trial of tapinarof cream for the treatment of adolescents and adults with atopic dermatitis. 
J Am Acad Dermatol 2021;84:632-638

El tapinarof es un activador selectivo del factor de transcripción AhR, receptor de hidrocarburos de arilo. El receptor AhR se expresa ampliamente en la piel así como en muchos otros tejidos. Responde a las toxinas del medio ambiente (incluida la dioxina) e interviene en numerosas funciones del sistema inmunitario. La activación del AhR modula la expresión y la actividad de varias citoquinas, entre ellas las implicadas en la inflamación de la piel, como la IL-4 y la IL-13. Esta activación también refuerza las funciones de barrera de la epidermis Se trata de un modo de acción original, diferente del de los corticoides, que son actualmente los únicos antiinflamatorios tópicos eficaces. Por tanto, el tapinarof se presenta como un potencial antiinflamatorio eficaz por vía tópica. Actualmente se está desarrollando una crema con tapinarof para la dermatitis atópica y también para la psoriasis, y los primeros resultados son favorables. Este artículo presenta un estudio clínico de fase 2b llevado a cabo en 191 adultos y adolescentes con dermatitis atópica moderada a grave. Recibieron tratamiento durante 12 semanas con la crema a base de tapinarof (a concentraciones del 0,5 y el 1%) o un excipiente, una o dos veces al día. Se midieron los numerosos parámetros clínicos empleados para evaluar la DA obteniendo resultados positivos. Por ejemplo, el criterio EASI-75 se cumplió en el 60% de los pacientes que se aplicaron la crema al 1% dos veces al día, frente al 26% en los pacientes del grupo con excipiente. Otros parámetros objetivos y subjetivos mostraron resultados comparables, y la eficacia siguió dependiendo de la concentración y la frecuencia de aplicación. La tolerancia local fue buena aunque no se menciona la tolerancia sistémica. En este sentido, conviene recordar que la tolerancia de un nuevo activo debe supervisarse atentamente, incluso después de los estudios clínicos preliminares. 

 

Las estadísticas europeas sobre el eczema de contacto 

Uter W, Bauer A, Belloni Fortina A, et al; ESSCA Working Group. 
Patch test results with the European baseline series and additions thereof in the ESSCA network, 2015-2018. 
Contact Dermatitis 2021;84:109-120

En el ámbito del eczema de contacto, las pruebas epicutáneas o pruebas de parche son de suma importancia, tanto a nivel individual, para confirmar un diagnóstico, como a nivel colectivo, para controlar la evolución de las alergias cutáneas a los componentes del medio ambiente, a la vez de índole personal (higiene, cosméticos) y profesional. Esto justifica una técnica rigurosa y bien codificada, así como la cooperación internacional entre los especialistas en alergología de contacto. El Sistema Europeo de Vigilancia de Alergias de Contacto (ESSCA) reúne a especialistas de 13 países y este artículo presenta los resultados obtenidos en 51.914 pacientes sometidos a pruebas entre 2014 y 2018 con la serie estándar europea. La comparación con años anteriores permite observar el impacto de las medidas preventivas, como la disminución del cromo en los cementos y cueros, así como la aparición de nuevos alérgenos, como la metilisotiazolinona. El tratamiento centralizado de los datos europeos es valioso, al igual que el de los datos norteamericanos, que también se publican periódicamente. En general, parece que la prevalencia de las alergias de contacto está disminuyendo, mientras que la prevalencia de los antecedentes atópicos (un concepto todavía vago) está aumentando en los pacientes a los que se les han hecho las pruebas. Los alérgenos de contacto más frecuentes son el níquel (el más prevalente, con diferencia), seguido de los perfumes, la metilisotiazolinona y el bálsamo de Perú (resina). Luego vienen muchos otros. 

 

Actualización de la “serie para el rostro” 

Rolls S, Owen E, Bertram CG, et al.
What is in? What is out? Updating the British Society for Cutaneous Allergy facial series. 
Br J Dermatol 2021;184:151-155. 

¿Quién se queda dentro y quién se queda fuera? Los miembros de la Sociedad Británica de Alergia Cutánea (BSCA) utilizan, probablemente sin querer, este título de una canción de Serge Gainsbourg para presentar su trabajo de actualización de los alérgenos de la “serie para el rostro”. Como la última lista de alérgenos de esta serie databa de 2012, la BSCA llevó a cabo una auditoría de las prácticas de 12 centros británicos e irlandeses en 2016-2017, incluyendo a 4.224 pacientes probados con esta batería de 2012. Se recomendaba usar 26 alérgenos, pero en realidad los centros probaban entre 24 y 66 alérgenos en cada paciente, teniendo en cuenta las prácticas locales, las situaciones individuales y probablemente la experiencia de los alergólogos. En total, se probaron 103 alérgenos. Se trataba casi exclusivamente de alérgenos presentes en los cosméticos, y los que ya figuraban en la serie estándar no se incluyeron en esta serie especial para el eczema facial. Con motivo de esta actualización, los autores retuvieron el umbral de positividad del 0,3%, que permite, con una buena probabilidad, no omitir un alérgeno frecuente, además de no hacer una prueba improcedente con un alérgeno demasiado raro. Por ello, los autores proponen una nueva serie BSCA de 24 alérgenos presentes en los cosméticos faciales. Del total, 15 ya estaban en la serie de 2012 y 9 son nuevos. Por tanto, se han eliminado 11 alérgenos de la serie de 2012. A modo de información, los 9 nuevos alérgenos son el pantenol, el decil glucósido, el galato de octilo, el propilenglicol, el galato de dodecilo, la benzofenona-4, el octocrileno, el lauril glucósido y el acetato de tocoferol. Es de esperar que esta serie, desarrollada a partir de las prácticas británicas de 2016-2017, se vuelva a actualizar en un futuro próximo, ya que constantemente se añaden numerosos componentes potencialmente alergénicos a los cosméticos. Este importante artículo pone de manifiesto la importancia de la adaptación continua de la dermatoalergología a la normativa, a las nuevas comercializaciones y a las prácticas locales. Por un lado, alérgenos que antes eran comunes se han vuelto muy raros y, por otro, están apareciendo nuevos alérgenos. Los autores también insisten en la importancia de realizar pruebas a los pacientes con sus propios productos, algo que siempre es relevante para identificar sus alergias de contacto.  

 

Las pruebas de parche en pieles pigmentadas 

Tamazian S, Oboite M, Treat JR. 
Patch testing in skin of color: A brief report. 
Pediatr Dermatol 2021, publicación en línea el 20 de marzo.  

En el caso que nos ocupa, el uso del femenino viene justificado por el hecho de que el 90% de los profesionales y clientes afectados son mujeres. Las peluqueras tienen un riesgo muy elevado de padecer eczema profesional. Son propensas a la dermatitis irritativa debido al contacto con los detergentes y al hecho de trabajar con las manos húmedas. Y, sobre todo, las peluqueras están en contacto con numerosos productos químicos alergénicos: tintes, líquidos para permanentes, productos de alisado, champús, y productos de higiene y de aseo.  También manipulan productos de limpieza. Por último, los guantes de protección pueden ser asimismo alergénicos. La mayoría de las veces, la dermatitis de origen laboral comienza al iniciar la actividad, o incluso durante la etapa de formación, y constituye una causa importante de cambio de profesión. Un estudio realizado en el noreste de Italia muestra que, aunque la incidencia del eczema de origen laboral ha disminuido en los últimos años, sigue siendo elevada. Las ubicaciones más habituales son las manos y los antebrazos, y también la cara (alérgenos transportados por el aire, contacto con las manos). Los principales alérgenos implicados son la parafenilendiamina (tinte), la mezcla de tiuram (guantes de goma), el persulfato de amonio, la 2,5-toluendiamina y el paraaminobenceno. Además, al igual que el resto de la población, las peluqueras suelen presentar sensibilización al níquel. Por lo tanto, las medidas de protección son esenciales, desde el principio de la formación, si bien cabe destacar que son difíciles de aplicar con rigor.

Un estudio griego muestra que las clientas de las peluqueras también pueden sufrir eczemas de contacto causados por los productos empleados en la peluquería. Las pruebas de contacto demuestran que los responsables son los mismos alérgenos. En este estudio, es evidentemente el cuero cabelludo el que se ve afectado.

 

Interpretación de las pruebas de parche con la técnica OCT 

Ruini C, Rahimi F, Fiocco Z, French LE, Hartmann D, Oppel E, Sattler E. 
Optical coherence tomography for patch test grading: A prospective study on its use for noninvasive diagnosis of allergic contact dermatitis. 
Contact Dermatitis 2021;84:183-191.

La interpretación clínica de las pruebas de parche está sujeta a la subjetividad del clínico y a ciertas dificultades, sobre todo a la hora de distinguir las reacciones alérgicas leves de las reacciones de tipo irritante. Se han propuesto varias técnicas para mejorar esta interpretación, que sigue siendo el “patrón de oro” para diagnosticar el eczema de contacto.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de visualización tisular no invasiva, ampliamente utilizada en oftalmología, pero que también tiene muchas aplicaciones potenciales en dermatología, especialmente para evaluar los cánceres de piel.

Los autores estudiaron 129 zonas con prueba de parche positiva mediante OCT estática y también dinámica. Esto permite apreciar la morfología microscópica de la piel hasta una profundidad de 1 a 1,5 mm, así como el flujo sanguíneo. Así, con la OCT, pudieron caracterizar las reacciones alérgicas positivas, las reacciones dudosas, las reacciones de tipo irritante y la piel sana. A nivel morfológico, las imágenes de la OCT pueden utilizarse para evaluar la espongiosis, las microvesículas, la difuminación de la unión dermoepidérmica, las pústulas, las erosiones, el grosor de la epidermis, los microvasos y su aspecto. El software del dispositivo también permite medir el flujo sanguíneo capilar y un coeficiente de atenuación óptica. Todo esto da como resultado una “puntuación OCT” de positividad de la prueba de parche. Es cierto que la OCT no resolverá todos los problemas de reacciones débiles y de tipo irritante, pero en manos experimentadas puede ayudar a obtener una interpretación más precisa y objetiva de las pruebas de parche.   

 

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