Notizie mediche sull'eczema a cura del dottor Daniel Wallach - Abrile 2020

Notizie mediche sull'eczema a cura del dottor Daniel Wallach - Abrile 2020

Notizie mediche sull'eczema a cura del dottor Daniel Wallach - Abrile 2020

Scopri la seconda rassegna stampa scientifica del 2020 a cura del dott. Wallach

  • "Rimane disattesa la speranza di prevenire l’atopia"
  • "Criteri diagnostici più appropriati per la diagnosi della dermatite atopica in Cina"
  • "Un'indagine europea sul trattamento delle dermatiti atopiche gravi"
  • "Un nuovo trattamento: gli inibitori topici di JAK "
  • "Il dolore da dermatite atopica"
  • ...

Rimane disattesa la speranza di prevenire l’atopia

Skjerven HO, Rehbinder EM, Vettukattil R, et al.Skin emollient and early complementary feeding to prevent infant atopic dermatitis (PreventADALL): a factorial, multicentre, cluster-randomised trial.

Lancet 2020;395:951-961.

Chalmers JR, Haines RH, Bradshaw LE, et al; BEEP study team.

Daily emollient during infancy for prevention of eczema: the BEEP randomised controlled trial.

Lancet 2020;395:962-972.

Prima di leggere un articolo di attualità medica è bene verificare in quale rivista è stato pubblicato. I due articoli di cui parliamo oggi sono tratti da Lancet, una rivista medica tra le più prestigiose, il che significa che pubblica articoli di qualità, affidabili e di solito molto influenti. Il loro messaggio ci risulta in questo caso ancora più sconfortante perché infrange le speranze di una possibile prevenzione della dermatite atopica.
Lo studio BEEP (prevenzione dell’eczema tramite il ripristino della funzione barriera) intendeva valutare l’utilità di applicare quotidianamente un emolliente nei neonati ad alto rischio atopico. Lo studio è stato condotto in 15 centri britannici e ha arruolato1394 neonati, suddivisi in due gruppi: uno attivo e uno di controllo. Il trattamento è durato un anno e la sua efficacia è stata valutata in base alla prevalenza della dermatite atopica all’età di due anni. L’adesione al trattamento è stata soddisfacente, ma il risultato è negativo: il 23% dei bambini trattati e il 25% di quelli del gruppo di controllo hanno sviluppato una DA. Inoltre, nel gruppo trattato sono state riscontrate più frequentemente infezioni cutanee. La conclusione è che il trattamento emolliente preventivo non è raccomandato ai neonati e ai lattanti a rischio.     
Lo studio PRADALL, condotto in Svezia e in Norvegia, è un po' diverso. Ha coinvolto neonati sani della popolazione generale, con e senza precedenti di atopia. Questo studio ha messo a confronto quattro gruppi:

  • un gruppo trattato con bagni idratanti e creme viso
  • un gruppo sottoposto all'introduzione precoce e preventiva di alimenti potenzialmente allergenici
  • un gruppo sottoposto a entrambi i trattamenti (dermico e intestinale)
  • un gruppo di controllo

L'adesione al trattamento è stata piuttosto scarsa, solo un terzo dei genitori è stato considerato aderente, come spesso succede in questo tipo di sperimentazioni preventive. Quanto ai risultati, anche in questo caso sono deludenti: all'età di dodici mesi, l'8% dei bambini del gruppo di controllo ha sviluppato una dermatite atopica, contro l'11% del gruppo che ha ricevuto il trattamento emolliente, il 9% del gruppo con intervento alimentare e il 5% del gruppo sottoposto ai due interventi. Si può ragionevolmente concludere dicendo che nessuno di questi interventi può dirsi efficace. 

Criteri diagnostici più appropriati per la dermatite atopica in Cina

Cheng R, Zhang H, Zong W et al.

Development and validation of new diagnostic criteria for atopic dermatitis in children of China.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:542-548.

Chi legge con assiduità la nostra rassegna scientifica, sa bene quanto sia irritante l’incertezza che permane circa la definizione e la diagnosi della dermatite atopica. E questa incertezza aumenta quando si prendono in considerazione gruppi etnici diversi da quelli britannici, nordamericani o scandinavi per i quali sono stati elaborati i criteri di Hanifin et Rajka e dell’UK Working Party. In Cina, ad esempio, se ci si basa sulle diagnosi dei dermatologi, la prevalenza della DA è del 13%, applicando i criteri “occidentali”, invece, è solo del 4% circa. Occorre quindi stabilire nuovi criteri e l’articolo di cui trattiamo oggi riporta l'eccellente lavoro svolto da alcuni specialisti di 12 centri universitari cinesi, la cui metodologia è paragonabile a quella del Working Party britannico guidato da H Williams nel 1994.
Sulla base delle analisi eseguite su oltre 13 000 bambini di età compresa tra 1 e 7 anni, di cui circa il 13% presentava una DA, lo studio individua e convalida tre criteri:

  • Il prurito
  • L’aspetto e la topografia tipici per l’età, o casi atipici ma associati a una xerosi
  • La cronicità

La combinazione di questi tre criteri indica una prevalenza della DA pediatrica del 10%, con una sensibilità del 75%, superiore quindi a quella rilevata con i criteri occidentali che, in Cina, evidenziano una sensibilità dell’ordine del 30%, e una specificità di oltre il 99%. Uno dei vantaggi di questi nuovi criteri consiste nel non basarsi su "segni clinici lievi”, al tempo stesso poco specifici e difficili da valutare per i non-dermatologi. Va inoltre osservato che questi nuovi criteri non fanno riferimento ai precedenti familiari, sebbene siano considerati molto importanti in occidente. Ciò è dovuto al fatto che in Cina, tradizionalmente, si usa il termine dermatite atopica per i casi gravi, poco numerosi, e quello di eczema per le forme lievi. È per questo motivo che le risposte alle domande sui precedenti familiari sono difficili da analizzare.
Gli autori non lo dicono, ma è possibile che i criteri fissati siano pertinenti e utili anche al di fuori della Cina...

Un'indagine europea sul trattamento delle dermatiti atopiche gravi

Vermeulen FM, Gerbens LAA, Schmitt J, et al; international TREAT Registry Taskforce.

The European TREatment of ATopic eczema (TREAT) Registry Taskforce survey: prescribing practices in Europe for phototherapy and systemic therapy in adult patients with moderate-to-severe atopic eczema.

Br J Dermatol 2020, pubblicato online il 18 febbraio.

Il registro TREAT raccoglie dati importanti sulla reale presa in carico dei pazienti atopici. Dato che nuovi farmaci biologici e piccole molecole innovative saranno presto disponibili e porteranno dei cambiamenti, è importante conoscere le pratiche attuali. Dopo aver condotto indagini analoghe negli Stati Uniti e nel Regno Unito, il gruppo di lavoro TREAT ha pubblicato i risultati di un'indagine che ha coinvolto 229 dermatologi di 30 paesi dell'Europa continentale. Si tratta per lo più di dermatologi esperti, che esercitano in ospedali universitari (solo il 18% sono liberi professionisti) e che quindi seguono pazienti atopici gravi la cui situazione non può essere risolta con i normali trattamenti topici. Sono stati intervistati in merito alle loro prescrizioni di fototerapie e di trattamenti sistemici convenzionali. L’intento era quello di confrontare le pratiche "della vita reale" con le raccomandazioni ufficiali, nonché di orientare le future raccomandazioni. Questo è importante perché è probabile che per ragioni di costi, di tolleranza, di efficacia e di disponibilità, i nuovi farmaci non sostituiranno completamente quelli vecchi.
In materia di fototerapia, prescritta dall'85% dei dermatologi, gli UVB a banda stretta rappresentano la prima scelta, mentre la terapia PUVA viene al secondo posto. Il 95% dei dermatologi prescrive un trattamento sistemico. Al primo posto c’è la ciclosporina (54%), seguono i cortisonici (32%) e il metotrexato (30%). L'azatioprina e l'acido micofenolico sono prescritti meno frequentemente. I cortisonici sono usati soprattutto nelle fasi acute e/o all’inizio di un trattamento immunosoppressivo. L'esperienza personale è il fattore che orienta maggiormente la scelta prescrittiva. Per molti di questi trattamenti sarà necessario approfondire le conoscenze riguardo all’efficacia e alla tolleranza a lungo termine.

Un nuovo trattamento: gli inibitori topici di JAK

Nakagawa H, Nemoto O, Igarashi A, Saeki H, Kaino H, Nagata T.

Delgocitinib ointment, a topical Janus kinase inhibitor, in adult patients with moderate to severe atopic

dermatitis: A phase 3, randomized, double-blind, vehicle-controlled study and an open-label, long-term extension study.

J Am Acad Dermatol 2020;82:823-831.

I principali fattori scatenanti dell'infiammazione atopica sono uno squilibrio e un'iperattivazione di alcune citochine. Le citochine esercitano la loro azione all’interno delle cellule attraverso un sistema molecolare denominato JAK/STAT. L’inibizione di questo sistema ha quindi un effetto antinfiammatorio. Diversi JAK inibitori sono in fase di sviluppo e costituiscono una classe di medicinali molto promettenti per la cura della dermatite atopica e di altre malattie infiammatorie, come la poliartrite reumatoide. I JAK inibitori presentano diverse differenze rispetto ai farmaci biologici: si tratta di piccole molecole, attive per via orale, disponibili anche in formulazioni topiche; i JAK inibitori agiscono su più citochine e hanno pochi effetti collaterali.

La ricerca farmaceutica è molto attiva in materia di JAK inibitori. Per via orale abbiamo l’upadacitinib, l’abrocitinib, il baricitinib, il gusacitinib e il tofacitinib. Per via topica, particolarmente interessante per la dermatite atopica, abbiamo il tofacitinib, il ruxolitinib e il delgocitinib. Le buone prestazioni degli inibitori orali e topici di JAK sono state illustrate in diverse pubblicazioni. Una delle più recenti riporta la sperimentazione di fase 3 del delgocitinib, inibitore di diversi chinasi del sistema JAK, sviluppato in Giappone come pomata al 0,5%. La sperimentazione ha coinvolto adulti che presentavano una dermatite atopica di lunga durata, valutata in base ai criteri abituali come moderata o grave. Una prima fase di quattro settimane è stata condotta in doppio cieco, mettendo a confronto con l’eccipiente; la seconda fase, in aperto, è durata 6 mesi. I risultati, valutati sulla base dei parametri classici della DA, sono molto favorevoli: dopo quattro settimane, il punteggio EASI medio è diminuito del 44% nel gruppo delgocitinib, contro una diminuzione dell'1,7% nel gruppo emolliente. L’EASI-75, che rappresenta un miglioramento apprezzabile, è stato raggiunto in un mese dal 26,4% dei pazienti trattati (5,8% con l’emolliente) e dal 35,8% dopo un prolungamento di 6 mesi della terapia (con la possibile aggiunta di cortisonici topici). Il prurito è migliorato significativamente e, fatto non trascurabile, in modo rapido. La tolleranza locale è buona e non si è verificato alcun assorbimento sistemico. Altri studi completeranno la valutazione, ma è evidente che nel prossimo futuro i JAK inibitori costituiranno un trattamento efficace della dermatite atopica.

Il dolore da dermatite atopica

Thyssen JP, Halling-Sønderby AS, Wu JJ, Egeberg A.

Pain severity and use of analgesic medication in adults with atopic dermatitis: a cross-sectional study.

Br J Dermatol 2020, pubblicato online il 25 settembre 2019.

Se il prurito è sempre stato considerato un elemento centrale della sintomatologia della DA, il dolore è stato preso in considerazione solo di recente. In effetti, è emerso che una percentuale rilevante di pazienti atopici avvertiva dolori di diverso tipo: sensazioni di bruciore o di pelle che tira, dolori durante l'applicazione di alcuni trattamenti topici, legati alle fessurazioni, in particolare nelle mani e nei piedi.

Le correlazioni tra prurito e dolore sono complesse e probabilmente non univoche.
I registri della popolazione danesi consentono di correlare diverse patologie con il consumo di medicinali. Lo studio in questione ha permesso di analizzare le sensazioni di dolore provate da 3834 adulti atopici (con un’età media di 48 anni), confrontandoli con 3208 persone non atopiche scelte casualmente tra la popolazione generale. L’esistenza di sensazioni dolorose è stata cercata tramite inchiesta telefonica. Nella popolazione generale non si è rilevata la presenza di dolori cutanei. Negli atopici il dolore cutaneo è valutato su una scala da 0 a 10: 4 per la DA moderata (34% del campione)e 7 per la DA grave (3,7% del campione, ossia 143 pazienti).

Il dolore è particolarmente legato alla localizzazione della dermatite sulle mani, sui piedi, forse a causa di fessurazioni e screpolature e, fatto che rimane inspiegato, sul torace. A differenza di quanto rilevato da altri studi, secondo l’indagine clinica in esame sembra che la dermatite localizzata sul viso non sia particolarmente dolorosa.

Esaminando il consumo di analgesici da parte dei pazienti atopici, gli autori hanno constatato che non appare diverso da quello del resto della popolazione, che si tratti di antidolorifici banali o di oppiacei. Tuttavia, non si può escludere che alcuni atopici colpiti da forme gravi, poco numerosi, vi facciano ricorso. Il fatto che il consumo di antidolorifici non sia eccessivo è rassicurante e induce gli autori a ritenere che i trattamenti abituali della DA, efficaci sul prurito e anche sul dolore e le sensazioni di disagio, siano sufficienti ad attenuare tali dolori. Questo vorrebbe dire che, a differenza di altri tipi di dolori, quello causato dalla DA è correlato al prurito ed è sensibile al trattamento dell’eczema e del prurito.     

Educazione terapeutica nell’eczema cronico delle mani

Tauber M, Lourari S, Bérard E, et al, Groupe d’éducation thérapeutique de la SFD.

Positive change in hand care habits using therapeutic patient education in chronic hand eczema.

Contact Dermatitis. 2020;82:10-17.

L'importanza dell'educazione terapeutica del paziente (ETP) nella cura della dermatite atopica è riconosciuta. Questo studio tolosano indica che l'educazione terapeutica, realizzata secondo diverse modalità, può essere utile anche nell’eczema cronico delle mani (ECM). L’ECM è una patologia di origine quasi esclusivamente professionale, per la quale sono stati individuati diversi sottogruppi, a seconda dell’importanza dei fattori atopici, irritanti e allergici. In ogni caso, il trattamento consiste in una terapia a base di cortisonici topici potenti, nell’uso di emollienti, nel prestare attenzione all'igiene personale, alla cura delle mani e nell’evitare il contatto con gli agenti patogeni. 71 pazienti con ECM, tra cui 14 professionisti sanitari, hanno beneficiato di una sessione di educazione terapeutica individuale di 60-90 minuti. Nel corso di questa seduta sono stati presentati ai pazienti le buone e le cattive pratiche, i fattori aggravanti e il modo di evitarli. In sostanza, si trattava di imparare a lavare e a sciacquare correttamente le mani utilizzando prodotti adeguati (non il detersivo per i piatti!), a conoscere gli emollienti di qualità e la giusta quantità di cortisonici topici potenti. È stato inoltre spiegato come comportarsi in caso di prurito e come correggere eventuali comportamenti sbagliati. Tutto questo seguendo le raccomandazioni dell'Alta Autorità Sanitaria.

Tre mesi dopo questa sessione sono stati registrati importanti miglioramenti rispetto a tutti i parametri analizzati. I comportamenti negativi, o patogeni, sono notevolmente diminuiti, così come la gravità clinica e l’alterazione della qualità di vita. La produttività lavorativa è migliorata. Queste conclusioni sono quindi incoraggianti, anche se l’assenza di un gruppo di controllo riduce l’interesse dello studio. Occorre aggiungere, inoltre, che lo studio è stato condotto nel 2019, ovvero prima dell’epidemia di COVID-19 e delle nuove procedure per il lavaggio delle mani.

Il rompicapo dei test cosmetici

Horton E, Wilkinson M, Aalto-Korte K, et al.

A survey of members of the European Surveillance System on Contact Allergy and the EU project "StanDerm" to identify allergens tested in cosmetic series across Europe.

Contact Dermatitis 2020;82:195-200.

L’allergologia da contatto è una scienza complessa che usufruisce ampiamente della standardizzazione delle batterie di allergeni. Gli esperti europei hanno istituito dei gruppi di vigilanza e hanno definito una batteria standard comune e batterie che riguardano i fotoallergeni e gli allergeni presenti nei prodotti solari e in quelli usati dai parrucchieri. In questo momento stanno studiando gli allergeni contenuti negli altri cosmetici. In un primo tempo è necessario conoscere le abitudini dei centri specializzati. L'indagine è stata quindi condotta in 26 centri di 13 paesi per sapere se eseguivano o no test su una sessantina di potenziali allergeni contenuti nei cosmetici. Gli allergeni sono stati suddivisi in varie categorie: 23 conservanti, 5 antimicrobici, 5 antiossidanti, 6 emollienti, 13 tensioattivi, un solvente (il glicole propilenico) e alcuni allergeni specifici contenuti nei prodotti per le ascelle, labbra, palpebre e unghie. Questo lungo elenco non comprende i profumi, che costituiscono una categoria particolare.

Il risultato principale di questa indagine internazionale è la constatazione, o la conferma, di una notevole eterogeneità delle pratiche nei diversi centri. Si arriverà un giorno a un consenso su uno standard comune? In ogni caso, questo è lo scopo dei gruppi di lavoro, che raccoglieranno i risultati dei test per cercare di stilare un elenco degli allergeni cosmetici più frequentemente coinvolti. Le abitudini e i prodotti commercializzati variano talmente da un paese all’altro che non si può che augurare loro buona fortuna. Nel frattempo, la maggior parte degli esperti esegue test sui propri pazienti utilizzando sia la batteria standard che i propri prodotti. Tuttavia, la bassa concentrazione di allergeni contenuti nella maggior parte dei cosmetici provoca un gran numero di falsi negativi. Infine, sarebbe utile avere a disposizione una batteria standard di cosmetici per testare le tolleranze ai medicinali per uso topico.
 

Il ruolo dell’allergia da contatto nelle complicanze oculari trattate con dupilumab

Raffi J, Suresh R, Fishman H, Botto N, Murase JE.

Investigating the role of allergic contact dermatitis in residual ocular surface disease on dupilumab (ROSDD).

Int J Womens Dermatol 2019;5:308-313.

Pistone G, Tilotta G, Gurreri R, Castelli E, Curiale S, Bongiorno MR.

Ocular surface disease during dupilumab treatment in patients with atopic dermatitis, is it possible to prevent it?

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, pubblicato online il 27 gennaio.

Gli autori del primo articolo hanno osservato, in una breve serie retrospettiva, che i pazienti atopici trattati con dupilumab che presentavano una complicanza oculare avevano già avuto problemi oftalmologici. Le complicanze che si verificano nelle persone trattate con dupilumab sono di diverso tipo: eczema palpebrale persistente, blefarite, congiuntivite, xeroftalmia, cheratiti. La fisiopatologia di queste manifestazioni rimane misteriosa. Diverse ipotesi sono state formulate, la maggior parte delle quali sotto il profilo teorico.

Una di queste ipotesi chiama in causa un'allergia da contatto, provocata da uno dei costituenti dei numerosi prodotti topici cutanei e oculari usati da questi pazienti. Nove pazienti sono stati testati con patch test della batteria standard e con componenti topici e cosmetici. Tutti sono risultati positivi a diversi test, spesso ai tensioattivi e ai profumi. Il numero di test positivi variava tra 3 e 15. Nove pazienti hanno conseguito miglioramenti evitando il contatto con gli allergeni in questione.
Sembra logico tenere conto di questo fattore. Oltre all’atopia stessa, ovviamente sempre presente, alle conseguenze immunologiche ed epiteliali del dupilumab, ancora poco conosciute, anche la persistenza di un’allergia da contatto è un fattore che andrebbe preso in esame. In una breve lettera al Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology (JEADV), G. Pistone e al. si schierano a favore e indicano, partendo anche in questo caso da uno studio condotto su una piccola serie di casi, che l’uso di lacrime artificiali fin dall’inizio del trattamento con dupilumab costituisce un’efficace prevenzione delle complicanze oculari. Forse anche in questo caso è in gioco la strategia di evitamento dei contatti patogeni.

Date

«Nella pelle di Xavier», il primo libro per bambini scritto da Xavier Léost, paziente esperto

Intervista a Xavier Léost, paziente esperto, per l’uscita del suo primo libro per bambini «Nella pelle di Xavier», sul tema del bullismo a scuola. Un libro ispirato alla sua storia personale.

Saperne di più

Giornata dedicata alla silvoterapia «Stile di vita e salute»

Domenica 11 luglio 2021, la Fondazione Eczema ha organizzato nella Stazione Termale Avène la giornata «Stile di vita e salute» o come diventare protagonisti della propria salute agendo sul proprio stile di vita.

Saperne di più