Notizie mediche sull'eczema a cura del dottor Daniel Wallach - gennaio 2020

Notizie mediche sull'eczema a cura del dottor Daniel Wallach - gennaio 2020

Notizie mediche sull'eczema a cura del dottor Daniel Wallach - gennaio 2020

Scopri la prima rassegna stampa scientifica del 2020 a cura del dott. Wallach

  • •    "Manca ancora una definizione soddisfacente di dermatite atopica"
    •    "Precisazioni sul microbioma cutaneo e nasale"
    •    "Come presentare i rischi e i benefici dei trattamenti?"
    •    "Uno studio clinico su un emolliente per neonati"
    •    "È possibile prevedere l'evoluzione della dermatite atopica in un bambino?"
    •    "Eczema da contatto dovuto all’uso della pompa per insulina e del sensore di glucosio"
    •    ...

Manca ancora una definizione soddisfacente di dermatite atopica 

Nakamura T, Haider S, Colicino S et al; STELAR investigators.

Different definitions of atopic dermatitis: impact on prevalence estimates and associated risk factors.

Br J Dermatol 2019;181:1272-1279.

La dermatite atopica (DA) è fra le malattie cutanee la più frequente. Questa patologia è responsabile di un'elevata morbilità, di un peggioramento della qualità di vita ben documentato e di forti disagi per i pazienti. La letteratura sulla DA è molto ricca, alcuni direbbero troppo ricca, vediamo quindi in questa sede di trarne alcuni insegnamenti. Tali insegnamenti dovrebbero essere il risultato di studi di ampio respiro, compiuti esaminando un numero importante di casi. Questa ambizione si scontra purtroppo con un problema delicato: per quanto possa sembrare strano, non esiste ancora una definizione condivisa della DA. Sebbene i criteri diagnostici proposti da Hanifin e Rajka nel 1979 e quelli elaborati nel 1994 da un team di ricerca britannico abbiano riscosso un consenso unanime, sono spesso considerati troppo complicati per essere utilizzati nelle indagini epidemiologiche basate su questionari. La formulazione delle domande e l'interpretazione delle risposte non sono quasi mai standardizzate. Analizzando le pubblicazioni recenti sull'argomento, gli autori dell’articolo qui presentato hanno recensito 59 definizioni diverse di DA. Hanno semplificato e ridotto a quattro il numero delle definizioni basandosi sulle risposte di genitori e pazienti a cui era stato chiesto se il medico avesse diagnosticato loro un eczema e se soffrivano di prurito cronico localizzato sulle pieghe cutanee. Le definizioni ottenute sono state poi applicate a una coorte di bambini britannici seguiti per asma e/o allergia. La prevalenza della DA varia notevolmente a seconda della definizione scelta: tra il 22% e il 33% per una delle coorti e tra il 12% e il 22% per l’altra. Analogamente, la presenza di fattori di rischio, come la mutazione della filaggrina (del 2% circa), varia a seconda della definizione scelta. Il metodo si rileva quindi impreciso. Va segnalato che gli autori di questo studio sono pediatri, pneumologi, immunologi, ma non dermatologi. Nel Regno Unito, nelle città in cui gli specialisti sono rari e i casi di DA prevalenti, le consultazioni dermatologiche non fanno parte delle cure di prima istanza. Per giungere a una definizione della DA si dovrebbe quindi prevedere un esame clinico, almeno fino a quando la ricerca immunologica e genetica non avrà individuato criteri biologici in grado di risolvere definitivamente questo spinoso problema.  

Precisazioni sul microbioma cutaneo e nasale

Totté JEE, Pardo LM, Fieten KB et al.

Nasal and skin microbiomes are associated with disease severity in paediatric atopic dermatitis.

Br J Dermatol 2019;181:796-804.

Gli studi sul microbioma intestinale e cutaneo dei bambini atopici sono numerosi; quelli sul microbioma nasale, invece, molto meno. Presentiamo quindi un’analisi dettagliata del microbioma cutaneo e nasale di 48 bambini atopici neerlandesi di età inferiore ai 18 anni. Consapevoli della difficoltà di condurre studi sulle coorti atopiche, gli autori hanno dapprima precisato la diagnosi utilizzando i criteri dell’équipe di ricerca britannica di cui abbiamo parlato in precedenza e misurato la gravità della DA al momento dei prelievi sulla base del punteggio EASI.  

Come la maggior parte degli studi riguardanti gli aspetti batteriologici della DA, anche questo propone un'associazione tra la composizione dei microbiomi e la gravità della DA ed evidenzia il ruolo importante svolto dagli stafilococchi. Tuttavia, metà dei bambini non presenta stafilococchi sulla pelle. Le colonizzazioni batteriche cutanee e nasali sono diverse e, oltre agli stafilococchi, si ritiene possano svolgere un ruolo altri batteri, tra cui la Moraxella nasale. Tuttavia, chi spera di trovare in questo studio qualche indicazione pratica rimane deluso. Per evidenziare un'influenza del microbioma nasale sulla DA, sarebbe necessario eseguire studi longitudinali che coinvolgano un numero importante di pazienti la cui situazione clinica sia stata attentamente valutata. Per quanto riguarda le considerazioni terapeutiche, nessuno osa avventurarsi. Siamo solo agli inizi dell’esplorazione della dimensione microbica della DA. 

Come presentare i rischi e i benefici dei trattamenti?

Maghen P, Unrue EL, Oussedik E, Cline A, Cardwell LA, Feldman SR.

Regardless of how risks are framed, patients seem hesitant to use topical steroids for atopic dermatitis.

Br J Dermatol 2019;181:842-844.

Quando i pazienti devono scegliere tra diverse opzioni terapeutiche, il modo in cui i medici presentano tali opzioni, il modo in cui si esprimono e le parole che scelgono ha una grande influenza. In particolare, il fatto di insistere sui potenziali inconvenienti di un trattamento o, al contrario, sugli inconvenienti dell'evoluzione spontanea della malattia può influire sulla scelta del paziente e sulla sua adesione al trattamento. Quest'ultima, in particolare, è influenzata in larga misura dall’avversione al rischio, variabile da una persona all'altra. In tale studio gli autori hanno esaminato se il modo di presentare il rischio potenziale di un assottigliamento della pelle causato dai cortisonici topici, confrontato al rischio che si corre lasciando evolvere l'eczema senza cure, possa alterare la volontà dei pazienti di sottoporsi a tale trattamento.

613 adulti atopici sono stati suddivisi in diversi gruppi. A ogni gruppo è stato spiegato in modo diverso il rischio di atrofia cutanea a cui si va incontro con un trattamento che ha però il vantaggio di migliorare l’eczema contro il rischio di continuare a soffrire di eczema se non si assume tale trattamento.

In effetti, la risposta a questi due diversi approcci dà risultati simili. La conclusione principale dello studio è che circa 5 pazienti su 10 sono riluttanti a utilizzare il trattamento quando è presentato in questo modo. Tuttavia, quando le informazioni indicano che il rischio di assottigliamento della pelle è del 10%, mentre le possibilità di miglioramento sono dell’ 80%, circa 8 pazienti su 10 si dichiarano disposti a ricorrere al trattamento.

Uno studio clinico su un emolliente per neonati

McClanahan D, Wong A, Kezic S et al.

A randomized controlled trial of an emollient with ceramide and filaggrin-associated amino acids for the primary prevention of atopic dermatitis in high-risk infants.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:2087-2094.

La prevenzione primaria della dermatite atopica rappresenta da diversi anni un obiettivo per molti ricercatori. Gli approcci immunoallergici, le manipolazioni ambientali, non sono stati risolutivi. Due studi pubblicati alla fine del 2014 hanno invece indicato che l’applicazione quotidiana, sin dalla nascita, di un emolliente può ridurre della metà la prevalenza della DA nei neonati a rischio. Questi risultati hanno suscitato grandi speranze. Nel Regno Unito è in corso un importante studio clinico (studio BEEP) per confermare, su larga scala, tali risultati.

Questo è anche l’obiettivo perseguito dal team americano, che presenta in questo articolo i risultati di uno studio controllato randomizzato che confronta l’applicazione quotidiana di un emolliente con ceramidi e amminoacidi del NMF con le cure «di routine» prescritte ai neonati a rischio atopico. L’articolo è valido sia per l’esposizione dei risultati che per la presentazione delle difficoltà incontrate. Principale difficoltà: l'arruolamento dei partecipanti. Gli autori sono riusciti a coinvolgere solamente 100 bambini, ma per ottenere risultati rilevanti ne sarebbero stati necessari più di 200. A quanto pare, i genitori convinti dei benefici apportati dall'emolliente, non danno la loro disponibilità se rischiano di essere randomizzati nel gruppo di controllo. In generale, coinvolgere un neonato in uno studio clinico randomizzato, anche quando si tratta solamente di una crema idratante, non è semplice. I risultati sono quindi positivi, ma non significativi: a un anno di età, la prevalenza della DA era del 13,2% nel gruppo emolliente e del 25% nel gruppo di controllo. La differenza tra i due gruppi non è significativa e quindi non vi sono differenze nello specifico. Significa che l'emolliente è inefficace? O significa che nel gruppo di controllo molti genitori hanno anch'essi usato un emolliente, anche se meno spesso? È impossibile saperlo.

Aggiungiamo che lo studio ha comportato un’analisi dei microbiomi cutanei e delle proprietà biofisiche della barriera. Anche in questo caso i risultati non sono significativi. Si può quindi concludere dicendo che il trattamento dei neonati con un emolliente procura probabilmente dei benefici, ma che per il momento non è possibile affermarlo con certezza. 

È possibile prevedere l'evoluzione della dermatite atopica in un bambino?

Irvine AD, Mina-Osorio P.

Disease trajectories in childhood atopic dermatitis: an update and practitioner's guide.

Br J Dermatol 2019;181:895-906

La dermatite atopica è una questione talmente complessa da rappresentare una sfida per la ricerca, peraltro attiva in questo campo. Anche l’epidemiologia è una scienza particolarmente complessa. Siamo quindi riconoscenti a Irvine e P Mina-Osorio per aver sintetizzato e semplificato diversi studi epidemiologici di vasta portata, che hanno visto la partecipazione di migliaia di bambini. L’obiettivo era di aiutare genitori e professionisti sanitari a prevedere, per quanto possibile, l'evoluzione della dermatite atopica sotto due aspetti: il rischio di persistenza dopo l'infanzia e il rischio di associazione a comorbilità allergiche (marcia atopica). I risultati non sono espressi in cifre, ma è noto che nella maggior parte dei casi la DA scompare alla fine dell'infanzia e che i casi di persistenza e/o sistemici sono minoritari perché riguardano una percentuale di bambini compresa tra il 20% e il 40%. Quali sono questi bambini? È proprio questo il punto: l'analisi delle coorti pubblicata di recente consente agli autori di proporre una guida pratica per individuare i pazienti «a rischio». I rischi riguardano soprattutto:

  • La dermatite atopica «gravi»
  • Le manifestazioni precoci (età inferiore ai due anni)
  • Anamnesi familiare di atopia
  • L’esistenza di una polisensibilizzazione
  • Le mutazioni della filaggrina
  • L’ambiente urbano

Ci si potrebbe aspettare che gli autori elaborino un punteggio predittivo sulla base di questi elementi. Ma non è così, essi indicano cinque scenari frequenti con le conseguenti condotte pratiche, in modo da prevenire, per quanto possibile, le evoluzioni su lunghi periodi e le allergie respiratorie. Per la maggior parte dei bambini ci si accontenterà quindi di un trattamento sintomatico, ma se la storia clinica presenta un rischio di asma, sarà opportuno rivolgersi fin dall’inizio a uno specialista.  
 

Eczema da contatto dovuto all’uso della pompa per insulina e del sensore di glucosio

Mowitz M, Fornander L, Hosseiny S, Ryberg K, Bruze M.

Patch Testing with Isobornyl Acrylate in 16 Swedish Patients with Contact Dermatitis from Glucose Sensors and/or Insulin Pumps.

Acta Derm Venereol 2019, publié en ligne le 10 Juillet.

 

Herman A, Baeck M, de Montjoye L et al.

Allergic contact dermatitis caused by isobornyl acrylate in the Enlite glucose sensor and the Paradigm MiniMed Quick-set insulin infusion set.

Contact Dermatitis 2019;81:432-437.

I sensori cutanei per il controllo continuo della glicemia costituiscono un progresso nel monitoraggio del diabete insulino-dipendente (diabete di tipo 1). Purtroppo sono stati segnalati di recente diversi casi di allergia da contatto, sia per quanto riguarda questi sensori che per quanto riguarda le pompe per l'insulina. In questi due articoli un team di dermatologi-allergologi specializzati conferma la responsabilità dell'isobornil acrilato (IBOA), il cui potenziale allergenico non era noto in precedenza. 16 pazienti diabetici svedesi, adulti e bambini, sono stati esaminati per un eczema da contatto manifestatosi nel punto in cui la pelle è venuta a contatto con le apparecchiature, sensore o pompa per l'insulina. L’eczema è insorto dopo un periodo di tempo che varia tra 1 mese e 18-24 mesi di utilizzo. 11 di questi pazienti hanno reagito positivamente all'IBOA e alcuni sono risultati positivi anche a uno o più allergeni della batteria standard. Gli autori belgi (A Herman et al.) riportano cinque osservazioni analoghe, esaminate in dettaglio. 4 pazienti reagivano all’IBOA, uno alla colofonia e tre all’adesivo. Gli autori hanno analizzato i dispositivi in questione mediante gascromatografia e spettrometria di massa, il che ha consentito di verificare in modo oggettivo la presenza dell’IBOA. Inoltre sono stati eseguiti dei patch test con strisce cromatografiche. Per i pazienti allergici all’IBOA, la soluzione non è semplice. Si può cercare di proteggere la pelle con creme barriera o film di protezione, anche se in questo modo si rischia di alterare le prestazioni dei sensori. Gli autori segnalano che la società che fabbrica i dispositivi in questione non ha risposto alle loro richieste di collaborazione. Gli autori affermano, in conclusione, che è necessario modificare la legislazione e obbligare i fabbricanti a dichiarare la composizione chimica completa dei dispositivi in commercio.

Eczema da contatto al metacrilato usato nei cosmetici per unghie

Rolls S, Chowdhury MM, Cooper S et al.

Recommendation to include hydroxyethyl (meth)acrylate in the British baseline patch test series.

Br J Dermatol 2019;181:811-817.

Quindici centri di dermatologia-allergologia britannici e irlandesi hanno partecipato a questo studio destinato a dimostrare l'importanza dell'allergia da contatto ai metacrilati. Su 5920 pazienti testati per l'eczema,140 sono risultati positivi al 2-HEMA (2-idrossietilmetacrilato), utilizzato come patch test di screening o a uno degli altri metacrilati (ne esistono 24 in totale, di cui 8 sono stati testati per questo studio). La quasi totalità dei pazienti testati sono donne, clienti o dipendenti di centri estetici o di nail bar, molto in voga in questi ultimi tempi, che utilizzano metacrilati (gel, smalti…). Questo dato induce gli autori a proporre di includere il metacrilato nella batteria standard di test europei, cosa che non dovrebbe tardare. Questi eczemi dovuti ai metacrilati si manifestano più spesso nell’area dove quest’ultimo è stato applicato (sulle unghie e sul loro contorno), ma anche sul viso e più raramente in altre aree. Questa sensibilizzazione può causare altri problemi perché i metacrilati sono utilizzati in odontoiatria, in ortopedia e nelle colle chirurgiche. Esistono reazioni crociate tra i diversi tipi di metacrilati, ma non con i cianoacrilati. L'IBOA, citato innanzi, non dovrebbe presentare reattività crociate, ma non appena sarà disponibile come allergene per i patch test, gli autori dell'articolo si propongono d'includerlo nella serie di metacrilati utilizzata attualmente in caso di eczema ai prodotti per le unghie o in caso di positività al test 2-HEMA. Tutto questo solleva la questione dell'informazione e della prevenzione presso i professionisti della cosmesi delle unghie e i loro clienti, un problema di non facile risoluzione. 

Un eczema può nasconderne un altro

Teo Y, McFadden JP, White IR, Lynch M, Banerjee P.

Allergic contact dermatitis in atopic individuals: Results of a 30-year retrospective study.

Contact Dermatitis 2019;81:409-416.

La dermatite atopica mette in gioco l’ipersensibilità di tipo TH2, gli eczemi allergici da contatto mettono in gioco l’ipersensibilità di tipo TH1, per cui ci si potrebbe aspettare che l’atopia protegga in qualche modo dalle allergie da contatto. Tuttavia, la barriera epidermica atopica è iperpermeabile agli allergeni, la questione è quindi complessa. D'altronde, gli studi che hanno valutato gli eczemi da contatto negli atopici hanno dato risultati contraddittori. L’ampio studio condotto dai dermatologi-allergologi londinesi permette in una certa misura di spiegare queste contraddizioni. Gli autori hanno eseguito test di contatto su 46 250 pazienti, di cui un terzo era atopico, per un periodo di 30 anni. In questo articolo, essi riportano i tassi di sensibilizzazione riscontrati negli atopici e nei non atopici. Complessivamente, si riscontrano grandi similitudini tra le due popolazioni, ma anche differenze, quantitativamente poco importanti, ma comunque significative e sulle quali gli autori insistono. Gli atopici sono meno sensibili alle allergie da contatto al nichel (il primo degli allergeni), al cobalto, alla primina. Essi risultano, invece, più spesso allergici alle sostanze contenute nei prodotti per l'igiene personale o nei medicinali topici che essi utilizzano per lunghi periodi. In questi casi di tratta di allergie ai conservanti, ma anche a un cortisonico e alla lanolina. Si può concludere dicendo che nei pazienti atopici che rispondono negativamente al trattamento occorre ricercare un’allergia da contatto.  

 

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