Notizie mediche sull'eczema a cura del dottor Daniel Wallach - Luglio 2020

Notizie mediche sull'eczema a cura del dottor Daniel Wallach - Luglio 2020

Scopri la terza rassegna stampa scientifica del 2020 a cura del dott. Wallach.

Scopri la terza rassegna stampa scientifica del 2020 a cura del dott. Wallach.

In questo periodo di crisi sanitaria così particolare, la prima parte di questa rassegna stampa è dedicata alle conseguenze della pandemia di COVID-19.

Pandemia COVID-19, dermatite atopica, dupilumab 

Du H, Dong X, Zhang JJ, et al.

Clinical characteristics of 182 pediatric COVID-19 patients with different severities and allergic status Allergy 2020; publié en ligne le 10 Juin.

 

Carugno A, Raponi F, Locatelli AG, et al.

No evidence of increased risk for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in patients treated with Dupilumab for atopic dermatitis in a high-epidemic area - Bergamo, Lombardy, Italy.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; pubblicato online il 27 aprile.

La pandemia di COVID-19 ha monopolizzato l'attualità medica e sociale dei primi mesi del 2020, sono stati scritti migliaia di articoli medici e non sono mancate le polemiche. Una delle conseguenze inevitabili di questa pandemia è la sospensione o il rinvio delle visite mediche e dei follow-up dei malati cronici. Qual è stato l’impatto del COVID-19 sulle persone affette da eczema? Abbiamo selezionato due articoli scritti da esperti che hanno preso in carico pazienti in regioni particolarmente colpite. Per quanto riguarda i bambini atopici non c'è motivo di preoccuparsi. Pneumologi e radiologi di Wuhan hanno esaminato le cartelle cliniche di 182 bambini di età compresa tra i 3 giorni e i 15 anni, ricoverati in ospedale per un'infezione da SARS-COV-2 trasmessa nella maggior parte dei casi da un membro della loro famiglia. La maggior parte dei pazienti presentava febbre e tosse secca, mentre l'11% aveva segni digestivi. In quasi tutti i casi l’evoluzione della malattia non ha comportato complicanze, un solo bambino è morto per invaginazione intestinale e sovrainfezione. Non sono stati riportati casi di sindrome infiammatoria pediatrica, simile alla malattia di Kawasaki, descritta in seguito in Occidente. Nella serie studiata a Wuhan, 43 dei 182 bambini presentavano una malattia allergica (di cui 28 riniti e 4 dermatiti atopiche) e non c'era nessuna differenza, dal punto di vista clinico, evolutivo e biologico, tra bambini allergici e bambini non allergici. L’allergia non sembra quindi essere un fattore di rischio per l’infezione da SARS-COV-2, né in termini d’insorgenza né di gravità. Gli autori non lo dicono, ma il fatto di aver trovato solo quattro dermatiti atopiche su 182 bambini dell’età media di 6 anni è sorprendente perché, come dicevamo nella rassegna stampa dell'aprile 2020, la prevalenza della DA in Cina è più elevata. 

Dopo la Cina, il COVID-19 ha colpito l’Italia, in particolare la provincia di Bergamo. Non si sapeva quale sarebbe stato l’impatto del deficit immunitario della DA e dei farmaci biologici sull’infezione da coronavirus. I dermatologi lombardi hanno messo in guardia i pazienti atopici adulti trattati con dupilumab incoraggiandoli a seguire scrupolosamente le misure igienico-sanitarie e li hanno monitorati con attenzione. Questo breve articolo riferisce che, su 30 pazienti presi in carico, nessuno ha contratto il coronavirus. Gli autori ritengono che la giovane età dei pazienti atopici, il fatto che il dupilumab non compromette le difese antinfettive e il rispetto delle misure di prevenzione, possano spiegare questo risultato rassicurante, anche se sarà necessario confermarlo su più ampia scala.       

Lesioni cutanee riscontrate negli operatori sanitari a Wuhan

Lan J, Song Z, Miao X, et al.

Skin damage among health care workers managing coronavirus disease-2019.

J Am Acad Dermatol 2020;82:1215–1216.

Nei primi mesi del 2020, a Wuhan, più di 200 000 professionisti sanitari sono stati coinvolti nella cura dei pazienti colpiti da COVID-19, era quindi ragionevole temere che le lesioni cutanee causate dalle misure igienico-sanitarie potessero minare il morale del personale e comprometterne l'attività. LAN e coll. hanno intervistato 542 medici e infermieri di Wuhan che lavorano nelle stanze di isolamento o negli ambulatori per le consultazioni per conoscere quali fossero i problemi cutanei causati dalle misure igienico-sanitarie.

Il 97% dei professionisti intervistati ha segnalato problemi cutanei. Le quattro zone interessate sono: il ponte nasale (83%) per la pressione degli occhiali protettivi, le guance (78,7%) a causa delle mascherine, la fronte (57,2%) e le mani (74,5%). Sul viso, la causa principale dei problemi cutanei è il tempo di utilizzo delle mascherine e degli occhiali. Mentre sulle mani non è tanto la frequenza dei lavaggi a incidere quanto l’uso prolungato dei guanti. Gli autori non indicano i prodotti utilizzati per la disinfezione. Numerosi sintomi si sono manifestati con una frequenza elevata: secchezza/sensazione di pelle che tira 70,3%, ipersensibilità 56,8%, prurito 52,5%, sensazione di bruciore o dolori 38%.

Le lesioni osservate sono: desquamazioni (62,2%), arrossamenti (49,4%), macerazione della pelle (39,9%), fessurazioni (38,8%) e più raramente altri segni.
Per quanto riguarda la prevenzione, gli autori insistono sulla necessità di proteggere con bende protettive i punti di appoggio degli occhiali e di prevedere orari di lavoro che limitino la durata d'uso dei dispositivi di protezione.

Conseguenze cutanee delle misure di disinfezione relative al COVID-19

MacGibeny MA, Wassef C.

Preventing adverse cutaneous reactions from amplified hygiene practices during the COVID-19 pandemic: how dermatologists can help through anticipatory guidance. 

Arch Dermatol Res 2020; pubblicato online il 9 maggio. 

 

Guertler A, Moellhoff N, Schenck TL et al.

Onset of occupational hand eczema among healthcare workers during the SARS-CoV-2 pandemic: Comparing a single surgical site with a COVID-19 intensive care unit.

Contact Dermatitis 2020, pubblicato online il 26 maggio. 

In assenza di vaccini, le uniche misure preventive raccomandate per bloccare la pandemia sono il lockdown, il distanziamento sociale, l'uso delle mascherine, il lavaggio frequente delle mani (acqua e sapone e gel igienizzanti) e la sanificazione delle superfici. Queste ultime due misure, destinate a essere ampiamente applicate, comportano un rischio d’irritazione o di allergia cutanea. Occorre quindi prestare attenzione al tipo di tensioattivo utilizzato e alla sua tolleranza, nonché alla protezione della cute in caso di sanificazione di superfici potenzialmente contaminate. Queste misure riguardano la popolazione generale. La tolleranza cutanea e generale agli antisettici e agli igienizzanti è già stata ampiamente studiata. L'Agenzia statunitense per la protezione dell'ambiente ha pubblicato persino un elenco dei prodotti disinfettanti per la SARS-COV-2. Si ricorda inoltre che l’uso regolare di emollienti riduce la frequenza delle reazioni causate dal lavaggio delle mani.

Dopo queste raccomandazioni di carattere generale, passiamo a uno studio concreto: i dermatologi di Monaco hanno studiato le conseguenze delle misure anti-COVID nei professionisti sanitari che hanno preso in cura i pazienti. Durante la pandemia hanno seguito due équipe di medici, una che si occupava esclusivamente di pazienti COVID e l’altra che svolgeva un’attività chirurgica classica. Lo studio ha coinvolto 39 medici o chirurghi e 75 infermieri. Il 9 % di essi presentava una dermatite atopica.

I sintomi dell’eczema delle mani si sono manifestati frequentemente: secchezza 83%, eritema 39%, prurito 29%, fessurazioni 10%, dolore 4%. Ma non sono state rilevate differenze tra l’unità COVID e l'unità non COVID. In effetti, in entrambe le unità, la frequenza del lavaggio delle mani è passata da 5-10 a 10-20 volte al giorno in seguito alle nuove raccomandazioni. Anche l’applicazione di creme curative è aumentata. Quindi, sia in Occidente che in Cina, le misure di disinfezione delle mani comportano numerose complicazioni cutanee, il che rischia di compromettere l'attività degli operatori sanitari "in prima linea". Resta da stabilire quale sia la migliore misura preventiva.     
 

Prurito sotto le mascherine di protezione

Szepietowski JC, Matusiak Ł, Szepietowska M, Krajewski PK, Białynicki-Birula R.

Face Mask-induced Itch: A Self-questionnaire Study of 2,315 Responders During the COVID-19 Pandemic.

Acta Derm Venereol 2020; pubblicato online il 28 maggio.

Un’altra conseguenza della COVID-19 è che tutta la popolazione, e non solo i chirurghi e il personale dei blocchi operatori e dei reparti malattie infettive, dovrà indossare mascherine di protezione, talvolta per gran parte della giornata. Alcuni autori orientali hanno già studiato le conseguenze dell'utilizzo delle mascherine. Per gli europei si tratta di un’abitudine nuova, alcuni specialisti polacchi del prurito hanno studiato le caratteristiche del prurito indotto dalle mascherine di protezione. Essi hanno elaborato un questionario ad hoc e l'hanno proposto ad alcuni gruppi Facebook polacchi. Questa tecnica ha permesso di raccogliere 2307 risposte in 48 ore, ma ovviamente solo quelle di un pubblico giovane, con un’età media di 20 anni, perché sono gli utenti più presenti su Facebook.

Si trattava quindi di giovani: 1861 donne e 446 uomini (19,3%). Il 60% di essi aveva indossato una mascherina nei giorni precedenti (in Polonia la mascherina è diventata obbligatoria negli spazi pubblici solo successivamente). Il 19,6% di essi ha riferito di aver avvertito un prurito legato all'uso della mascherina; il più delle volte questo prurito era di scarsa intensità. Le persone con pelle sensibile, atopica o che presentano acne o una dermatite seborroica hanno avvertito più spesso prurito. La maggior parte delle persone intervistate non faceva nulla di particolare: il 18% si grattava senza togliere la mascherina, il 10% la sollevava per grattarsi, il 6% smetteva di usarla. Le mascherine chirurgiche erano meglio tollerate di quelle in tessuto. Tra le misure terapeutiche, l’uso di emollienti era il più diffuso. Si può concludere dicendo che le persone soggette a prurito devono privilegiare le mascherine chirurgiche perché essendo meglio tollerate possono essere indossate a lungo e di conseguenza sono più efficaci.

Delgocitinib nell'eczema cronico delle mani

Worm M, Bauer A, Elsner P, Mahler V, Molin S, Nielsen TSS.

Efficacy and safety of topical delgocitinib in patients with chronic hand eczema: data from a randomized, double-blind, vehicle-controlled phase IIa study.

Br J Dermatol 2020;182:1103-1110.

Nella rassegna stampa dell’aprile 2020 abbiamo detto che il delgocitinib topico, un inibitore pan-JAK, è efficace nella cura della dermatite atopica. Il delgocitinib è stato recentemente immesso nel mercato giapponese con il nome di Corectim®. Come è ovvio, i suoi promotori, Japan Tobacco e LEO, per l’Europa, lo stanno sperimentando per altre dermatosi cortico-sensibili. Si tratta di uno studio multicentrico condotto in Germania, che mette a confronto in doppio cieco l'eccipiente e il delgocitinib sotto forma di crema, contenente 30 mg di principio attivo per grammo, quindi un prodotto più concentrato di quello testato per la dermatite atopica (3% contro 0,5%). Per lo studio sono stati arruolati e suddivisi in due gruppi 91 pazienti con eczema cronico delle mani (ECM) resistente ai cortisonici topici. I pazienti hanno applicato sulle zone colpite dall'eczema il delgocitinib 3% o l’eccipiente, due volte al giorno, per otto settimane. Per valutare l’efficacia del trattamento sono stati esaminati numerosi parametri clinici, il più importante di questi parametri è la PGA, la valutazione globale del medico sperimentatore. In questa sede citiamo solo il risultato principale: il trattamento è stato un successo per il 46% dei pazienti trattati con delgocitinib, contro il 15% di quelli trattati con un semplice eccipiente, si tratta di una differenza rilevante (p=0,009). I pazienti sono stati più esigenti degli sperimentatori e hanno stimato il successo al 31% nel gruppo delgocitinib e al 18% nel gruppo placebo, di conseguenza in questo caso la soglia di significatività statistica non è raggiunta. Non vi sono stati effetti collaterali rilevanti.

L'importanza dell’effetto placebo nella dermatite atopica

Andreasen TH, Christensen MO, Halling AS, Egeberg A, Thyssen JP.

Placebo response in phase 2 and 3 trials of systemic and biological therapies for atopic dermatitis-a systematic review and meta-analysis.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:1143-1150.

Questo articolo ci offre l’opportunità di ritornare su una questione che abbiamo già affrontato in una delle nostre rassegne stampa. Si tratta dell’annoso problema dell’interpretazione dell’effetto placebo nella dermatite atopica. Nella pratica clinica, una buona relazione medico-malato, l'assenza di stress, un periodo favorevole dell'anno e forse anche un pizzico di fortuna, fanno sospettare che un esito molto positivo non sia dovuto soltanto all’uso di medicinali. Tuttavia, per oggettivare e quantificare l'effetto placebo, la soluzione migliore è rappresentata dagli studi clinici randomizzati, eseguiti abbastanza frequentemente negli ultimi tempi per valutare i nuovi trattamenti sistemici, biologici e di altro tipo, sviluppati per il trattamento della dermatite atopica. Lo studio sistematico della letteratura medica evidenzia che il placebo permette a una media del 20,9% dei pazienti di ottenere un miglioramento di oltre il 75% del punteggio EASI a dodici settimane, un risultato considerato clinicamente apprezzabile. Inoltre, se al placebo sono associati cortisonici topici, la percentuale sale al 22,8%. Per EASI 50 la percentuale è del 43,6%. Si tratta peraltro di una media, in alcuni studi sono stati registrati punteggi più elevati. Questo effetto placebo rende più difficile dimostrare l'efficacia dei nuovi trattamenti. Questa situazione si verifica specificatamente nella dermatite atopica che di per sé è molto fluttuante e soggetta a variazioni di origine psicologica. Nella psoriasi, dermatosi a decorso meno fluttuante, il placebo ottiene in media solo il 5,2% di PASI 75. Gli autori si rivolgono di più agli operatori che agiscono nella "vita reale" che agli sviluppatori di studi clinici; essi consigliano di insistere con i pazienti sull'importanza dei trattamenti topici, emollienti e cortisonici topici, molto efficaci, con o senza placebo associato.     

Infezioni batteriche nella dermatite atopica

Alexander H, Paller AS, Traidl-Hoffmann C, et al.

The role of bacterial skin infections in atopic dermatitis: expert statement and review from the International Eczema Council Skin Infection Group. 

Br J Dermatol 2020;182:1331-1342.

L’International Eczema Council, un gruppo internazionale di esperti, propone una rassegna su un tema particolarmente complesso e problematico per i professionisti sanitari e i pazienti: il ruolo delle infezioni batteriche nella dermatite atopica. Lo scopo finale di questi esperti della DA è fornire raccomandazioni precise per quanto riguarda le indicazioni e le modalità d'uso degli antibiotici. Purtroppo non ci siamo ancora, questo articolo deluderà quindi coloro che sono alla ricerca di soluzioni semplici. Infatti, sul piano clinico, la sovrainfezione batterica di una dermatite atopica, da parte di stafilococchi o più raramente di streptococchi, può essere difficile da diagnosticare in assenza di segni clinici evidenti. Le pustole sono rare e l'eritema, il trasudamento e l'adenopatia non sono segni clinici specifici di un’infezione. Non si può neppure contare sui prelievi batteriologici, perché non fanno la differenza tra colonizzazione e infezione. E questo non è certo per mancanza di studi clinici e di base. Sappiamo molte cose sui complessi rapporti tra la dermatite atopica e gli stafilococchi. Sintetizzando possiamo dire che le anomalie costituzionali della barriera (lipidi, enzimi, filaggrina ecc.) favoriscono la colonizzazione stafilococcica e che i fattori di virulenza dello stafilococco stimolano l’infiammazione atopica. Si potrebbe quindi ritenere che i trattamenti antibiotici migliorino la DA, ma gli studi condotti sull'argomento hanno prodotto risultati contraddittori e poco convincenti. Per quanto riguarda la batterioterapia che utilizza commensali per contrastare gli stafilococchi patogeni, possiamo dire che non è ancora possibile nella pratica. Non si possono quindi formulare raccomandazioni, ma è evidente che per evitare le possibili complicanze delle infezioni cutanee: osteite, artrite, infezioni, bisogna saper diagnosticare le sovrainfezioni stafilococciche.

Corticofobia e «literacy»

Dufresne H, Bataille P, Bellon N, et al.

Risk factors of corticophobia in atopic dermatitis.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, pubblicato online l'11 giugno.

Il termine inglese “health literacy” indica la capacità di comprendere e utilizzare correttamente le informazioni fornite dai medici, dai professionisti sanitari e dai vari scritti di medicina, come i foglietti illustrativi dei medicinali. Si tratta di una capacità di livello scolastico, anche se non strettamente equivalente. È importante conoscere la "literacy" dei pazienti per assicurarsi che le informazioni mediche raggiungano il loro scopo. Gli specialisti della dermatite atopica che si occupano di educazione terapeutica presso l'ospedale Necker-Enfants Malades a Parigi si sono dovuti confrontare con la corticofobia dei genitori dei bambini atopici. È noto che la corticofobia, ben misurata dal punteggio TOPICOP score, rappresenta uno dei principali ostacoli all’efficacia dei trattamenti della DA. Le sessioni di educazione terapeutica hanno contribuito solo in parte a superare questo problema, si è quindi cercato di individuarne le cause. Lo studio ha coinvolto 191 bambini e i loro genitori, i risultati mostrano che la corticofobia è strettamente associata al livello d’istruzione. I genitori più istruiti, più qualificati, sono quelli che, man mano che i figli crescono, sviluppano una maggiore corticofobia. Vi sono anche altre variabili, ma è importante rilevare, in sintesi, che la corticofobia non è frutto dell’ignoranza, ma piuttosto di una conoscenza eccessiva, per così dire, dei discorsi e dei testi sulla DA e sui cortisonici topici.   

Nelle patologie in cui è l'ignoranza a ostacolare l'adesione al trattamento, l'informazione dei pazienti si dimostra efficace. Nel caso della DA, invece, le cose sembrano più complesse. È comunque interessante sapere che i genitori più istruiti sono quelli che presentano un rischio maggiore di corticofobia.

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