Notizie mediche sugli eczemi a cura del dott. Daniel Wallach - luglio 2021

Notizie mediche sugli eczemi a cura del dott. Daniel Wallach - luglio 2021

Scopri la terza rassegna stampa scientifica del 2021 a cura del dott. Wallach

Scopri la terza rassegna stampa scientifica del 2021 a cura del dott. Wallach

  • Le prestazioni dell’upadacitinib
  • Batterioterapia ad hoc
  • Il ruolo dell’inquinamento
  • Il contributo degli studi qualitativi
  • L’uso corretto dei punteggi di gravità
  • Frequenza dell’eczema delle mani
  • Allergia da contatto nell’eczema nummulare
  • Dupilumab: notizie e approfondimenti

Le prestazioni dell’upadacitinib 

Guttman-Yassky E, Teixeira HD, Simpson EL et al. 
Once-daily upadacitinib versus placebo in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (Measure Up 1 and Measure Up 2): results from two replicate double-blind, randomised controlled phase 3 trials. 
Lancet 2021;397:2151-2168.

Reich K, Teixeira HD, de Bruin-Weller M et al. 
Safety and efficacy of upadacitinib in combination with topical corticosteroids in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (AD Up): results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. 
Lancet 2021; 397:2169-2181.

Questi due lunghi articoli del Lancet potrebbero diventare una pietra miliare nel trattamento delle forme gravi di dermatite atopica. Gli autori riferiscono di studi clinici internazionali di ampio respiro, di fase III, condotti con l’upadacitinib, un inibitore JAK 1, già in commercio per il trattamento della poliartrite reumatoide. 

Questi studi clinici, chiamati Measure Up 1 e 2, hanno coinvolto quasi 1700 persone in 24 paesi. I pazienti, adolescenti e adulti affetti da DA (Dermatite Atopica), da moderata a severa, hanno ricevuto per via orale, tutti i giorni e per 16 settimane, 15 mg o 30 mg d’upadacitinib oppure un placebo. I pazienti non seguivano altri trattamenti. Si è trattato di una valutazione completa che ha preso in considerazione gli abituali punteggi di gravità della DA, il prurito, vari altri sintomi e la qualità di vita. In questa sede citerò esclusivamente i risultati del trattamento relativi al punteggio EASI, particolarmente rappresentativi dell’efficacia globale di un trattamento e ben correlati con gli altri risultati. Nello studio clinico Measure Up 1, dopo 16 settimane, l’80% dei pazienti trattati con 30 mg d’upadacitinib ha raggiunto un punteggio EASI-75 (il 70% nel gruppo 15 mg, il 16% nel gruppo placebo). Il miglioramento dei punteggi e del prurito è stato ottenuto rapidamente, sin dai primi giorni per alcuni pazienti. Si tratta di un risultato molto soddisfacente, gli autori sono orgogliosi di segnalare i punteggi EASI-90: il 66% del gruppo 30 mg, e EASI-100: il 27% dei pazienti di questo gruppo. È risaputo quanto sia difficile trattare la DA severa e non credo che ci siano altri studi che riportano un EASI-100. Si prevede che lo studio continui per ancora cinque anni, avremo quindi a disposizione dati a lungo termine, indispensabili per le malattie croniche.  
La sperimentazione AD Up è stata pensata allo stesso modo, ma i pazienti dei tre gruppi applicavano anche cortisonici topici, secondo uno schema molto preciso. La principale conclusione è che questo trattamento topico supplementare non migliora significativamente i buoni risultati ottenuti con l’upadacitinib somministrato in monoterapia, anche questa è un’informazione molto interessante. 

Per quanto riguarda la tolleranza, si rivela il manifestarsi di acne nel 15 -17 % dei pazienti trattati con la dose 30 mg. Si tratta in generale di un’acne da debole a moderata, un solo paziente presentava un’acne estesa severa. Questo effetto collaterale non è stato osservato nei pazienti effetti da reumatismi, che sono ovviamente più anziani dei pazienti atopici.

Non si possiedono ancora i dati sulla fisiopatologia di quest’acne da anti-JAK. 
I nostri lettori più assidui si ricorderanno degli articoli che vertevano sul trattamento della DA con due altri anti-JAK, l’abrocitinib e il baracitinib, di cui abbiamo discusso in precedenti notizie mediche. Con l’upadacitinib, i ricercatori avranno a disposizione nuovi trattamenti orali che potranno essere paragonati con i farmaci Biologici.  

Batterioterapia ad hoc 

Nakatsuji T, Gallo RL, Shafiq F et al.  Use of Autologous Bacteriotherapy to Treat Staphylococcus aureus in Patients With Atopic Dermatitis: A Randomized Double-blind Clinical Trial. 
JAMA Dermatol 2021, pubblicato online il 16 giugno.

Le recenti scoperte sull’importanza della disbiosi stafilococcica per la dermatite atopica possono avere una conseguenza terapeutica diretta? È quanto sembra emergere dai lavori condotti negli ultimi anni dall’equipe del prof. Richard Gallo. I ricercatori hanno dimostrato che una delle cause dell’eccessiva presenza di stafilococchi aurei sulla pelle atopica deriva da una carenza di stafilococchi coagulasi negativi, commensali non patogeni che normalmente sono in grado di distruggere gli stafilococchi aurei. Da qui l’idea di aumentare la presenza di questi commensali sulla pelle dei pazienti atopici.

Lo studio che presentiamo deve essere considerato come uno studio preliminare perché riguarda solo 11 pazienti, di cui 5 hanno ricevuto il trattamento attivo.  Si trattava di pazienti atopici la cui pelle era colonizzata da S. aureus. Gli autori hanno prelevato da ogni paziente, mediante scraping, gli stafilococchi commensali isolando quelli in grado di distruggere S. aureus. Si trattava di vari ceppi (S. epidermidis, S. hominis, S. capitis, S. warneri). Questi stafilococchi coagulasi negativi sono stati coltivati e formulati in crema da applicare per via topica. La crema che conteneva quindi gli stafilococchi del paziente da trattare era applicata due volte al giorno, per una settimana, sull’avambraccio e la piega del gomito. Rispetto al gruppo di controllo di 6 pazienti che ricevevano l’eccipiente, il trattamento ha portato a una riduzione (del 99,2%) dello stafilococco aureo patogeno e a un miglioramento dell’infiammazione, misurata tramite una variante locale del punteggio EASI. La dimostrazione è elegante, ma non ha ancora ricevuto conferme, non ci azzardiamo quindi a fare previsioni sull’avvenire della batteriologia autologa ad hoc. 

 

Il ruolo dell’inquinamento 

Wang HL, Sun J, Qian ZM et al. 
Association between air pollution and atopic dermatitis in Guangzhou, China: modification by age and season. 
Br J Dermatol 2021;184:1068-1076. 

Fadadu RP, Grimes B, Jewell NP et al. 
Association of Wildfire Air Pollution and Health Care Use for Atopic Dermatitis and Itch. JAMA Dermatol 2021;157:658-666.

Gli effetti nocivi dell’inquinamento sono noti. Alti livelli d’inquinanti atmosferici causano un aumento delle malattie cardiovascolari e dei tumori, aggravano le malattie respiratorie (asma, BPCO) e sono un importante fattore di mortalità. Gli effetti dell’inquinamento sulla pelle sono meno gravi e per questo meno studiati. Queste due pubblicazioni confermano tuttavia che l’inquinamento, in particolare le particelle fini, hanno effetti deleteri sulla dermatite atopica.

Nella provincia cinese di Guangzhou, caratterizzata da un clima subtropicale, uno studio clinico e ambientale molto preciso ha confermato l’esistenza di una correlazione tra il livello d’inquinamento atmosferico (particelle fini, SO2, NO2, ozono) e il numero di consultazioni ospedaliere per dermatite atopica. Questa correlazione è più forte nei bambini che negli adulti e più rilevante durante la stagione fredda quando la pelle è più secca, che nella stagione calda.   
Oltre all’inquinamento urbano cronico, anche i picchi acuti d’inquinamento influenzano le patologie cutanee. I violenti incendi che hanno colpito la California da ottobre 2018 a febbraio 2019 hanno portato a un picco d’inquinamento di più settimane a San Francisco, una città situata a 280 km dagli incendi. RP Fadadu e i suoi collaboratori hanno studiato l’influenza di questo inquinamento acuto sulla pelle. Hanno analizzato le consultazioni per dermatite atopica e in generale per prurito, eseguite in una struttura sanitaria di San Francisco e hanno paragonato i dati rilevati nel 2018-2019 con quelli osservati in un periodo anteriore comparabile, nel quale l’inquinamento non era rilevante. I fattori ambientali presi in considerazione sono la concentrazione di particelle fini (meno di 2.5 nm) e la densità delle colonne di fumo visibili sulle immagini satellitari. Nel periodo di massimo inquinamento e in quello successivo, le consultazioni per DA e per prurito (al di fuori della DA) sono state significativamente più numerose per gli adulti e soprattutto per i bambini. Anche le prescrizioni di medicinali per la DA erano aumentate e questo fa pensare a un effetto diretto dell’inquinamento sulla gravità della DA. Al di là dell’interesse teorico per la comprensione dei fattori ambientali sulla DA, gli autori indicano una conseguenza pratica: durante i picchi d’inquinamento è necessario indossare abiti coprenti per evitare l’effetto diretto delle particelle inquinanti sull’epidermide.  

 

Il contributo degli studi qualitativi 

Teasdale E, Muller I, Sivyer K et al. 
Views and experiences of managing eczema: systematic review and thematic synthesis of qualitative studies. 
Br J Dermatol 2021;184:627-637.

Per una malattia complessa come la dermatite atopica, chiamata semplicemente eczema in quest’articolo britannico, i dati quantitativi sono di grande utilità. I punteggi SCORAD ed EASI danno informazioni sull’intensità della malattia, un punteggio compreso tra 0 e 10 indica l’importanza del prurito, un altro misura l’impatto sulla qualità di vita. Con il punteggio TOPICOP è possibile tradurre in cifre la gravità della corticofobia. Questi dati quantitativi, indispensabili nella ricerca clinica, sono probabilmente meno utilizzati nella pratica quotidiana. In effetti, non dicono tutto, sono interessanti per i dottori, ma lo sono meno per i pazienti e i loro genitori. Quest’ultimi hanno esperienze, sensazioni, percezioni, timori, domande che non possono essere quantificati. Tutti i medici lo sanno: è parlando con i pazienti che si raccolgono maggiori informazioni sulla malattia. Per questo gli studi qualitativi che riuniscono e analizzano le percezioni e le esperienze dei pazienti o dei genitori sull’eczema e i suoi trattamenti sono importanti. La letteratura medica riassunta in questo articolo contiene centinaia di testimonianze di pazienti che parlano del loro eczema e dei trattamenti seguiti; molte delle quali sono riportate nell’articolo. I principali argomenti sollevati dai pazienti possono essere raggruppati in quattro capitoli: (1) Molti pazienti, specialmente quando si tratta di genitori, non considerano l’eczema una malattia cronica che si può controllare ma da cui non si guarisce. Cercano quindi una causa precisa (allergia, alimenti...) e non apprezzano i trattamenti che non prevedono una guarigione definitiva. (2) I pazienti si lamentano del fatto che l’impatto psicologico e sociale dell’eczema sia sottostimato, anche da parte dei medici. Nell’opinione della gente, l’eczema è un fastidio banale, senza conseguenze e non una malattia cronica grave. (3) I timori legati ai trattamenti sono un argomento che ritorna frequentemente. La corticofobia, che potrebbe essere definita come un’esitazione o una reticenza nei riguardi dei cortisonici topici, è un problema complesso che può essere spiegato in diversi modi. I pareri discordanti espressi da medici, farmacisti e non-professionisti suscitano nei pazienti un sentimento di comprensibile angoscia. Bisogna dire che i medici dovrebbero spiegare in modo più dettagliato tutti gli aspetti della corticoterapia locale, che probabilmente non è stata studiata a sufficienza, i pazienti rimangono quindi senza risposte dal punto di vista teorico e pratico. Questo è vero anche per gli altri trattamenti, ivi compreso i nuovi trattamenti sistemici. (4) Infine, per quanto riguarda l’eczema in generale, i pazienti pensano di non essere sufficientemente informati. Come si vede, gli studi qualitativi hanno il vantaggio di esplorare la relazione medico-malato, relazione particolarmente difficile quando si tratta della dermatite atopica.      

 

L’uso corretto dei punteggi di gravità 

Silverberg JI, Lei D, Yousaf M et al. What are the best endpoints for Eczema Area and Severity Index and Scoring Atopic Dermatitis in clinical practice? A prospective observational study. 
Br J Dermatol 2021;184:888-895. 

L’interesse degli studi qualitativi appare con più evidenza se si considera l’importante letteratura medica dedicata ai punteggi quantitativi, al loro interesse e alla loro interpretazione. Tra i vari tipi di punteggi quantitativi, si possono distinguere i punteggi detti obiettivi, valutati da un medico nel corso di un esame clinico e i punteggi detti soggettivi, che derivano da un’autovalutazione del paziente (in inglese si parla di “patient-oriented outcomes” o PRO). Questi due modi di misurare la DA non si equivalgono ed è importante conoscerne le correlazioni. In effetti, quando un trattamento fa diminuire il punteggio EASI del 50% o del 75%, il dato è significativo per chi valuta o per le agenzie di registrazione, ma che significato riveste per i pazienti?

Gli autori di questo articolo hanno inteso rispondere a questa semplice domanda: a partire da quale variazione nei punteggi EASI e SCORAD si può considerare che il cambiamento è clinicamente significativo?
Per riuscirci hanno trattato 826 pazienti affetti da dermatite atopica (l’88% dei quali erano adulti). I pazienti hanno compilato dei questionari per valutare i principali PRO: valutazione globale della gravità (PtGA in 5 stadi: guarito, quasi guarito, leggero, moderato, severo), prurito e disturbi del sonno (scala visiva da 0 a 10), punteggio POEM, indice di qualità della vita. Il dermatologo ha valutato la gravità globale (PGA, stessa scala del PtGA), il punteggio EASI e il punteggio SCORAD obiettivo (sintomi e superficie coinvolta).  

Il paragone tra i punteggi del “paziente” e quelli del “medico” consente di rispondere alla domanda. Un miglioramento del 50% del punteggio EASI può essere considerato come la soglia minima per considerare il miglioramento come clinicamente significativo (1 stadio PGA e 2 stadi PtGA). 2 stadi PGA corrispondono a EASI 75. Per lo SCORAD un miglioramento del 35% è clinicamente significativo. 

Possiamo dire quindi che EASI 50 e SCORAD 35 sono soglie di miglioramento apprezzabili per i pazienti. 

 

Frequenza l’eczema delle mani  

Quaade AS, Simonsen AB, Halling AS, Thyssen JP, Johansen JD. 
Prevalence, incidence, and severity of hand eczema in the general population - A systematic review and meta-analysis. 
Contact Dermatitis 2021;84:361-374. 

Questo studio sistematico della letteratura medica ha il merito d’interessarsi alla frequenza (prevalenza e incidenza) dell’eczema delle mani nella popolazione generale e non in una popolazione particolare. In effetti, gli studi clinici allergologici si limitano troppo spesso ad analizzare i dati ricavati dalle consultazioni ospedaliere o quelli riguardanti i pazienti che arrivano per i patch test, dati che si riferiscono a una popolazione con problemi specifici. Adottando una metodologia adeguata, gli autori hanno quindi analizzato 69 studi in totale su quasi 600.000 persone. La maggior parte di questi studi sono stati condotti nel Nord Europa e portano alla seguente conclusione: il 14,5% della popolazione ha sofferto di eczema delle mani almeno una volta nella vita ed è probabile che questa prevalenza sia in aumento. La prevalenza su un anno è del 9,1% e la prevalenza in un dato momento è del 4,0%. Va rilevato però che si tratta di dati che risultano da inchieste, se consideriamo invece solo gli eczemi confermati da un medico, la prevalenza globale si abbassa al 5.2%. L’eczema delle mani è più frequente nelle donne che negli uomini, ivi compreso nei bambini e negli adolescenti. Questa preponderanza femminile si spiega di solito con un maggiore uso di prodotti per l’igiene personale nella vita quotidiana ma anche in determinati settori come quello della salute. Circa un terzo dei pazienti adulti e l’80% dei bambini e adolescenti hanno antecedenti di atopia. Alcuni studi hanno valutato la gravità de questi eczemi: nella metà dei casi sono considerati come poco severi. L’eczema delle mani appare come una malattia cronica, che tende a non guarire con il passare degli anni.

Questo studio conferma quindi che l’eczema delle mani è un problema importante. Non dà informazioni in merito ai fattori di contatto coinvolti e nemmeno sulla situazione al di fuori dei paesi scandinavi.    

 

Allergia da contatto nell’eczema nummulare. 

Silverberg JI, Hou A, Warshaw EM et al. 
Prevalence and trend of allergen sensitization in patients with nummular (discoid) eczema referred for patch testing: North American Contact Dermatitis Group data, 2001-2016. 
Contact Dermatitis 2021;85:46-57.

L’eczema nummulare è una forma clinica di eczema ancora poco conosciuta. Si presenta con lesioni circolari “a forma di moneta” ben delimitate e localizzate soprattutto sul tronco e sulle membra. L’eczema nummulare è molto raro nei bambini, è più frequente negli uomini e nelle persone di origine asiatica. Può essere atopico o avere una causa indeterminata, a volte con coinvolgimento infettivo (stafilococco). Infine, anche se l’esame clinico a volte non lo rivela, si potrebbe trattare di un eczema da contatto. In ogni caso è importante individuare un eventuale allergene da contatto per poterlo evitare.

Questo articolo riferisce di uno studio epidemiologico condotto su pazienti che si sono rivolti a un centro specializzato in Nord America tra il 2001 e il 2016 per sottoporsi a patch test. Si tratta di una popolazione già individuata per una sospetta allergia da contatto e non dell’insieme dei pazienti che hanno consultato per un eczema. Lo studio porta su 38723 pazienti, di cui 748, ovvero l’1,9%, sono affetti da eczema nummulare. Il paragone tra pazienti affetti da eczema nummulare con l’insieme degli altri pazienti dimostra che l’eczema nummulare è raramente atopico (non molti casi di dermatite atopica, asma, raffreddore da fieno). Un’allergia da contatto considerata come clinicamente pertinente è stata diagnosticata nel 23% dei casi di eczema nummulare. Gli allergeni più frequentemente riscontrati non hanno nulla di particolare: formaldeide e i suoi cessori, metilisotiazolinone, quaternium 15, profumi, glicole propilenico. È lecito quindi concludere che è necessario cercare un’allergia da contatto in tutti i casi di eczema nummulare, come per l’eczema in generale.  

 

Dupilumab: notizie e approfondimenti 

Cork MJ, Thaçi D, Eichenfield LF et al. 
Dupilumab provides favourable long-term safety and efficacy in children aged ≥ 6 to < 12 years with uncontrolled severe atopic dermatitis: results from an open-label phase IIa study and subsequent phase III open-label extension study. 
Br J Dermatol 2021;184 :857-870

Cheng J, Jiang L, Morrow NC, Avdic A, Fairley JA, Ling JJ, Greiner MA. 
Recognition of atopic keratoconjunctivitis during treatment with dupilumab for atopic dermatitis. 
J Am Acad Dermatol 2021;85:265-267. 

Thompson AM, Yu L, Hsiao JL, Shi VY. 
Dermatology-ophthalmology collaborations are needed in dupilumab-associated ocular events. 
J Am Acad Dermatol 2021;84:e279-e280. 

Jo CE, Finstad A, Georgakopoulos JR, Piguet V, Yeung J, Drucker AM. 
Facial and neck erythema associated with dupilumab treatment: A systematic review. 
J Am Acad Dermatol 2021;84:1339-1347. 

Il dupilumab è utilizzato ormai da parecchi anni per le dermatiti atopiche resistenti ai trattamenti locali. I primi studi clinici sono stati effettuati in pazienti adulti ma studi recenti ne hanno dimostrato l’interesse per gli adolescenti (12-17 anni) e anche per i bambini (6-12 anni). 

Sul piano della tolleranza, un uso generalizzato ha mostrato la frequenza di effetti oculari indesiderati che possono colpire un terzo dei pazienti. Si tratta in generale di congiuntiviti benigne e che migliorano facilmente. Ma sappiamo che dermatologi e pediatri non hanno familiarità con le patologie oculari. Possono quindi non accorgersi di altre affezioni, come la cheratocongiuntivite atopica. Cheng et al. propongono un algoritmo di diagnosi che prevede alcune semplici domande da porre prima e durante il trattamento con dupilumab. Sarà quindi più facile capire quando fare ricorso a un oftalmologo. In effetti, come sostengono AM Thompson et al., la collaborazione tra questi due tipi di specialisti è necessaria per assicurare la sicurezza dei trattamenti e anche per conoscere meglio il ruolo delle affezioni oculari nella dermatite atopica. Ricordiamo che il dupilumab utilizzato per trattare l’asma o le riniti atopiche non causa complicazioni oculari. 

Il nostro ultimo articolo trattava dell’eritema del viso e del collo che a volte appare durante il trattamento con dupilumab (4,2% dei pazienti nella grande serie francese pubblicata nel 2019). Questi eritemi, che non erano stati osservati nel corso di studi clinici, sono diversi dalle lesioni da dermatite atopica. È importante cercarne le cause. Tra le situazioni descritte nella letteratura medica, sono stati rilevati casi di rosacee, vampate legate al consumo di alcol, allergie da contatto (cosmetici, shampoo, profumi) e anche la dermatite “Head and neck”, dovuta a una reazione alla Malassezia furfur, che è accessibile al trattamento antimicotico. Questi eritemi possono spesso essere migliorati. Ad ogni modo non indicano inefficacia o intolleranza al dupilumab e raramente portano alla sospensione del trattamento.
 

 

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Giornata dedicata alla silvoterapia «Stile di vita e salute»

Domenica 11 luglio 2021, la Fondazione Eczema ha organizzato nella Stazione Termale Avène la giornata «Stile di vita e salute»&nbsp;o come diventare protagonisti della propria salute agendo sul proprio stile di vita.

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Notizie mediche sull'eczema a cura del dott. Daniel Wallach - aprile 2021

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