A atualidade médica do eczema pelo Dr. Daniel Wallach - outubre 2020

A atualidade médica do eczema pelo Dr. Daniel Wallach - outubre 2020

Descubra a 4ª revista científica 2020 do Dr Wallach

Descubra a 4ª revista científica 2020 do Dr Wallach

  • “Poluição e dermatite atópica”
  • “Eczema de contato aos óleos essenciais”
  • “A pele dos profissionais de saúde em primeira linha durante a epidemia COVID-19”
  • “Proteção contra a irritação das máscaras N95”
  • “A dor da dermatite atópica”
  • “Prevenção dos eczemas da enfermeiras”
  • “Distúrbios do sono na dermatite atópica”
  • "Performances clínicas dos anti-JAK"

Poluição e dermatite atópica

Hendricks AJ, Eichenfield LF, Shi VY.

The impact of airborne pollution on atopic dermatitis: a literature review.

Br J Dermatol 2020;183:16-23.

O aumento da prevalência da dermatite atópica acompanha a industrialização e a passagem de numerosas populações dos países em vias de desenvolvimento a um modo de vida urbano. Neste novo ambiente, a poluição atmosférica é grande e numerosos estudos, tanto epidemiológicos quanto experimentais, indicam que a poluição exerce um efeito deletério sobre a dermatite atópica, tanto sobre a sua prevalência global, quanto sobre a gravidade dos sintomas.

Os poluentes são as partículas finas, os compostos orgânicos voláteis, os gases ligados ao tráfego de automóveis e a fumaça de cigarro. Individualmente e na sua globalidade, eles provocam uma fragilização da barreira epidérmica e um aumento da sua permeabilidade. Eles estimulam também os processos inflamatórios, nomeadamente pela ação sobre o receptor aos hidrocarbonetos (AhR), e sobre a sinalização NF Kappa B, cuja uma das consequências é uma estimulação do prurido. A coceira por sua vez altera a epiderme. Foi igualmente demonstrado que os poluentes aéreos acentuam a disbiose atópica, com aumento da colonização estafilocócica.

Todas as formas de poluição aumentam os radicais livres e alteram a defesa antioxidante da pele. Os meios de ação ainda são mal conhecidos mas se situam a dois níveis. Por um lado a luta geral contra a poluição, ao nível coletivo (atividades industriais, circulação de automóveis) e também individual (aquecimento a lenha ou ao carvão, tabagismo, certas técnicas de construção,...) e, por outro lado, a proteção da pele, que passa atualmente por uma higiene cuidadosa e pela aplicação regular de emolientes. Pode-se também esperar o aperfeiçoamento de ingredientes ativos neutralizando especificamente os efeitos da poluição, criando uma barreira física ou ainda estimulando a defesa antioxidante.

Eczema de contato aos óleos essenciais

Sergoynne L, Mertens M, Dendooven E, Leysen J, Aerts O.

Allergic contact dermatitis, mimicking atopic dermatitis, associated with the use of essential oils in “home-made” cosmetics and aromatherapy diffusers.

Contact Dermatitis 2020;83:311-313.

Uma criança de 10 anos, com antecedentes atópicos, sofria há dois anos de um eczema muito pruriginoso, que começou nas pálpebras e atingiu o pescoço, o couro cabeludo, o tronco e as principais dobras de flexão. Os tratamentos locais foram ineficazes e a criança foi tratada com ciclosporina, sem grande efeito.

Devido à predominância nas pálpebras e à ineficácia dos tratamentos da DA, foi colocada a questão de um eczema de contato e foram praticados patch-testes. Eles colocaram em evidência uma alergia de contato aos perfumes e mais especificamente ao linalol (ou linalool). Trata-se de um componente importante dos óleos essenciais, nomeadamente da lavanda. O interrogatório mostrou que a criança utilizava produtos de higiene e de cuidados perfumados. E, sobretudo, que a sua mãe havia lançado uma aromaterapia a base de óleos essenciais, com o objetivo de tratar a asma do irmão da paciente. Havia então difusores de óleos essenciais em toda a casa, e além disso, a mãe fabricava cosméticos “caseiros” com diversos ingredientes, entre os quais óleo de lavanda. A pequena paciente estava então exposta de várias formas ao linalol. Uma vez que tudo isso foi interrompido, as coisas voltaram a entrar em ordem.

Esta história exemplar leva a duas conclusões: por um lado, uma grande prudência na utilização de óleos essenciais e de cosméticos artesanais. Por outro lado, a necessidade de procurar um contato na presença de um eczema de aparência atópica, mas que não apresenta melhora com os tratamentos usuais.

A pele dos profissionais de saúde em primeira linha durante a epidemia COVID-19

Pei S, Xue Y, Zhao S, et al.

Occupational skin conditions on the front line: a survey among 484 Chinese healthcare professionals caring for Covid-19 patients. J Eur Acad

Dermatol Venereol 2020;34:e354-e357.

Nós falamos sobre isso nas Atualidades de Julho, mas a continuação da pandemia COVID-19, nos leva a retomar o assunto. Dermatologistas chineses e suíços estudaram detalhadamente as lesões cutâneas de 484 profissionais de saúde chineses que atendiam pacientes COVID em diferentes serviços hospitalares (unidade de cuidados intensivos, clínica geral, infecciologia,...) em Wuhan e em 11 outras províncias chinesas. O desafio desse tipo de investigação é importante sob vários pontos de vista: as dermites de irritação e os eczemas são incómodos e eles podem levar os profissionais de saúde a parar o trabalho no momento em que a atividade deles é muito preciosa. E, finalmente, não se pode excluir que uma lesão cutânea possa constituir uma porta de entrada para o vírus.

Globalmente, 61,8% desses profissionais de saúde de primeira linha queixam-se de prurido, geralmente ligeiro (45,5%) ou moderado (15,1%) e 73,1% tinham pelo menos uma anomalia cutânea ligada a sua atividade profissional: eritema (38,8%), prurigem (22%) e menos frequentes bolhas, rágadas, pápulas, escoriações, liquenificação. Numa ótica de prevenção, os autores correlacionaram as lesões cutâneas com diferentes parâmetros. Os fatores significativamente associados com os problemas cutâneos são o tipo de equipamento de proteção (existem 3 níveis, de eficácia crescente), a duração do trabalho e a duração ao longo da qual os equipamentos de proteção (máscaras, luvas, óculos) são usados.

Os autores concluem que a intervenção de dermatologistas é necessária para implementar medidas adequadas para preservar a integridade da pele dos profissionais de saúde em contato com os pacientes COVID.

Proteção contra a irritação das máscaras N95

Dong L, Yang L, Li Y, et al.

Efficacy of hydrogel patches in preventing facial skin damage caused by mask compression in fighting against coronavirus disease 2019: a short-term, self-controlled study.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:e441-e443.

Esta é uma das medidas próprias a facilitar a utilização das máscaras de proteção pelos profissionais de saúde das unidades COVID. Os autores testaram a eficácia de hidrogeis do tipo utilizado para proteger a pele em caso de ferida ou de escara. O gel utilizado aqui continha poliacrilato de sódio, celulose e hialuronato de sódio. 19 “profissionais de saúde de primeira linha”, que usavam uma máscara N95 durante mais de 4 horas por dia, participaram deste estudo. Um patch hidrogel era aplicado do lado esquerdo do rosto, e o lado direito não era tratado. Os resultados confirmam sem ambiguidade a eficácia desses patchs, tanto sobre os sinais clínicos (eritema, inchaços, pápulas) quanto sobre os sintomas (dor, prurido, sensações de ardor) sentidas após 4 horas sob a máscara.

Globalmente, os scores clínicos são três a quatro vezes mais elevados do lado testemunho do que do lado protegido pelo hidrogel. Esse resultado interessante, bem documentado nas fotografias que ilustram o artigo, resta a ser confirmado em períodos mais longos.

A dor da dermatite atópica

Huet F, Shourick J, Séité S, Taïeb C, Misery L.

Pain in Atopic Dermatitis: An Online Population-based Survey.

Acta Derm Venereol 2020;100:adv00198.

A questão da dor sentida pelos pacientes atópicos é particularmente complexa. Tradicionalmente, não havia muita preocupação com a dor, considerando que o prurido é a dor da pele e resume os sinais funcionais do eczema. No plano neurofisiológico, dor e prurido são distintos e às vezes opostos. Assim, a dor provocada por uma coceira intensa alivia o prurido. Agora se sabe de fato que prurido e dor não se excluem, e podem até mesmo coexistir. Assim, nos ensaios clínicos relativos à dermatite atópica e seus tratamentos, é aconselhado interrogar os pacientes não apenas sobre a intensidade do seu prurido, mas igualmente sobre as sensações dolorosas que eles sentem.

Este estudo francês, realizado por sondagem online em torno de uma amostra da população geral adulta, confirma a frequência da dor sentida pelos pacientes que sofrem de dermatite atópica. 5000 pessoas participaram do estudo, que é baseado unicamente nas declarações, sem exame clínico. 3247 pessoas não tinham nenhuma doença de pele e serviram de grupo testemunha; 185 (3,7%) tinham uma dermatite atópica. 54,6% dos pacientes atópicos (e 6% das testemunhas) declaravam sofrer de dor cutânea. Essa dor era cotada até 6/10 e tinha geralmente um componente neuropático, como isso já tinha sido evidenciado. Os pacientes com uma DA dolorosa tinham uma alteração importante de seus scores de qualidade de vida; por outro lado, eles eram mais frequentemente fumadores do que os outros.

Entre os pacientes com DA dolorosa, 11% relatavam uma dor permanente ao longo do dia, os outros uma dor intermitente ou apenas ligada à coceira. A dor podia ser difusa ou limitada às lesões, e particularmente intensa ao nível de fissuras ou escoriações. Uma dor cotada a 6/10 justificaria teoricamente a prescrição de analgésicos, mas convém neste caso ser particularmente prudente, pois a dor do eczema é provavelmente muito melhorada pelo tratamento do eczema, sem que seja necessário recorrer a psicotrópicos, cujos riscos são conhecidos.

Prevenção dos eczemas das enfermeiras

Madan I, Parsons V, Ntani G, et al.

A behaviour change package to prevent hand dermatitis in nurses working in the National Health Service: results of a cluster randomized controlled trial.

Br J Dermatol 2020;183:462-470.

As enfermeiras são um grupo particularmente de risco de dermite das mãos, que se trate de uma dermite de irritação ou de um eczema de contato. As suas consequências são conhecidas: eczema penoso, baixas de trabalho, ou mesmo a necessidade de mudar de profissão. As medidas preventivas são conhecidas mas a aplicação variável. É provavelmente com o objetivo de convencer as enfermeiras do fundamento dessas medidas que este vasto ensaio controlado foi empreendido no Reino Unido. Ele implicou 35 hospitais e quase 2.000 enfermeiras (mantemos o feminino, pois trata-se quase unicamente de mulheres). Dois grupos particularmente de risco foram recrutados: estudantes de primeiro ano apresentando antecedentes atópicos, e enfermeiras de unidades de cuidados intensivos. Nos sítios “testemunhos”, as medidas habituais foram prosseguidas. Nos sítios “intervenções”, propúnhamos às enfermeiras uma informação a respeito dos bons comportamentos, na forma de fascículos de 32 páginas e uma informação acessível online. Além disso, eram fornecidos cremes hidratantes. O principal parâmetro de avaliação era a frequência das dermites das mãos após 12 a 15 meses de acompanhamento. Os resultados são considerados como negativos pois não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Nota-se no entanto, uma tendência favorecendo o grupo de intervenção, o que já é positivo. Nota-se também que apenas a metade das enfermeiras a quem tinha sido proposto seguiram efetivamente o módulo (papel ou online) que expõe os bons comportamentos, por falta de tempo ou por esquecimento. Este insucesso é certamente decepcionante, mas temos que reconhecer que não é porque a prova de eficácia é difícil de demonstrar, que se deve renunciar a promover os bons comportamentos, a proteção das mãos, a utilização de desinfetantes em vez de sabão, e a aplicação regular de emolientes.

Distúrbios do sono na dermatite atópica

Jachiet M, Bieuvelet S, Argoud AL et al.

Sleep disturbance in atopic dermatitis: a case-control study using actigraphy and smartphone-collected questionnaires.

Br J Dermatol 2020; 183;577-579.

Os distúrbios do sono foram identificados há muito tempo como uma das consequências mais penosas do prurido da dermatite atópica. Eles são levados em conta no SCORAD e vários estudos mostraram a sua importância na alteração da qualidade de vida. Deve-se também ressaltar que os distúrbios do sono perturbam as atividades diurnas, e podem comprometer a aprendizagem escolar, as atividades profissionais, a condução de veículos, com possíveis consequências graves. Assim, uma avaliação precisa da importância dos distúrbios do sono é importante para apreciar a gravidade da DA e sua repercussão na vida do dia a dia. A equipa do hospital Saint-Louis, em Paris, mostra aqui que um questionário disponível numa aplicação para telemóvel fornece indicações bem correlacionadas com a actigrafia, registo dos movimentos noturnos, utilizado pelos clínicos do sono.

Os dados recolhidos junto a 15 adultos atópicos foram comparados com os de 18 voluntários sadios. Confirma-se que nos atópicos (score EASI médio 21), todos os parâmetros do sono são patológicos: duração total do sono, tempo de adormecimento, despertar noturno. Na medida em que a actigrafia não é de prática corrente, este estudo valida sobretudo o questionário que permite uma auto-avaliação simples do sono, e a medida de sua evolução sob tratamento.

Performances clínicas dos anti-JAK

Simpson EL, Lacour JP, Spelman L, et al.

Baricitinib in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis and inadequate response to topical corticosteroids: results from two randomized monotherapy phase III trials.

Br J Dermatol 2020;183:242-255. Simpson EL, Sinclair R, Forman S, et al.

Efficacy and safety of abrocitinib in adults and adolescents with moderate-to-severe atopic dermatitis (JADE MONO-1): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2020;396:255-266. 

Se for um leitor regular das Atualidades médicas do Eczema, já deve saber que várias firmas farmacêuticas desenvolvem medicamentos de uma nova classe terapêutica. Trata-se dos “anti-JAK”, ou inibidores dos Janus kinases. Ao inibir a ação dessas enzimas, os anti-JAK neutralizam o efeito das citocinas inflamatórias ao nível intracelular. Esses anti-JAK existem sob forma oral e sob forma tópica, e vários resultados de ensaios clínicos preliminares, muito encorajadores, foram publicados.
Agora estamos nos ensaios de fase 3, que deverão permitir uma próxima disponibilização desses medicamentos para o tratamento das formas graves de dermatite atópica. Os dois artigos que citamos aqui têm muitos pontos em comum. Eles têm inclusive o mesmo primeiro autor, o Prof Eric Simpson (Portland, USA) e foram conduzidos em numerosos centros especializados na Europa, na Ásia, na América. O objetivo deles é o mesmo: mostrar uma eficácia superior ao placebo e uma boa tolerância, critérios exigidos pelas agências governamentais para a autorização de comercialização. O baricitinib (Laboratórios Lilly) é um inibidor dos JAK 1 e 2.

Os ensaios chamados BREEZE-AD1 e BREEZE AD-2 recrutaram cada um mais de 600 pacientes adultos, apresentando uma DA grave não melhorada com os tratamentos tópicos. Durante 16 semanas, os pacientes tomaram a cada dia seja um placebo, seja 1mg, seja 2 mg, seja 4 mg de baricitinib. Eles deviam aplicar emolientes, mas os dermocorticoides não eram autorizados. Vários critérios de avaliação foram medidos: a apreciação global (IGA), os scores EASI, POEM, os scores de prurido, de dor. A eficácia do baricitinibe é dose-dependente, e as doses diárias de 2 mg e sobretudo 4 mg foram superiores ao placebo. Se fosse para citar um único número, diríamos que cerca de 25% dos pacientes atingem EASI 75 com 16 semanas. O abrocitinib (Laboratórios Pfizer) é um inibidor da Janus kinase 1. O ensaio de fase 3 chamado JADE-MONO-1 recrutou quase 400 pacientes com DA grave e resistente (dos quais 20% de adolescentes de mais de 12 anos e 80% de adultos) e comparou as doses orais diárias de 100 mg e de 200 mg ao placebo, durante 12 semanas.

Aqui também, a metodologia rigorosa dos ensaios clínicos na DA foi respeitada, e numerosas medidas de critérios clínicos foram efetuadas (scores globais, prurido, qualidade de vida).
Indicamos unicamente o índice de respostas EASI-75, precisando que não se trata de forma alguma de comparar este ensaio com o do baricitinibe, nem com o do dupilumab, nem com outros tratamentos, enquanto não for feita uma comparação direta. As percentagens de pacientes atingindo EASI-75 em 12 semanas são então 40% para a dose de 100 mg e 63% para a dose de 200 mg. No estágio atual do seu desenvolvimento, os anti-JAK orais são então claramente eficazes. A tolerância deles é boa, sem alarme específico, mas se sabe que os ensaios clínicos preliminares não despistam todos os efeitos secundários. Os pacientes com dermatite atópica grave terão assim, em breve, novos tratamentos sistémicos a sua disposição.

Date

Jornada de descoberta da Silvoterapia “Modo de vida e saúde”

No domingo 11 de Julho de 2021, a Fundação Eczema organizou uma jornada “Modo de vida e saúde”, ou como tornar-se ator da sua saúde agindo sobre o seu modo de vida, na Estação Termal Avène.

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