L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Octobre 2021

L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Octobre 2021

Découvrez la 4ème revue scientifique 2021 du Dr Wallach

Découvrez la 4ème revue scientifique 2021 du Dr Wallach

  • Efficacité des anti-JAK topiques
  • Les « umab » contre les « inib »
  • Dermocorticoïdes et marqueurs de l’inflammation
  • Consensus international sur les critères de la dermatite atopique
  • L’eczéma des mains chez les enfants
  • Acupuncture et eczéma de contact
  • Dermites de stase Information et consentement aux patch-tests

 

Efficacité des anti-JAK topiques 

Nakagawa H, Nemoto O, Igarashi A, et al. 
Delgocitinib ointment in pediatric patients with atopic dermatitis: A phase 3, randomized, double-blind, vehicle-controlled study and a subsequent open-label, long-term study. 
J Am Acad Dermatol. 2021 Oct;85(4):854-862. 

Papp K, Szepietowski JC, Kircik L, et al. 
Efficacy and safety of ruxolitinib cream for the treatment of atopic dermatitis: Results from 2 phase 3, randomized, double-blind studies. 
J Am Acad Dermatol. 2021 Oct;85(4):863-872. 

La majorité des patients atopiques ont un eczéma peu étendu et l’expérience de ces dernières décennies a montré que le traitement le mieux adapté consiste en l’application de topiques anti-inflammatoires. Les dermocorticoïdes sont remarquablement efficaces mais leur utilisation sur une grande surface et/ou pendant une longue durée entraîne de nombreux effets secondaires. Les inhibiteurs de calcineurine ont leurs indications, mais de nouveaux anti-inflammatoires topiques, efficaces et bien tolérés, sont ardemment désirés. Les anti-JAK topiques répondront-ils à cette attente ? Il est trop tôt pour le dire, mais plusieurs études permettent d’être optimiste. 

Le delgocitinib est un inhibiteur pan-JAK, développé au Japon. Une pommade dosée à 0,5% de delgocitinib est déjà commercialisée dans ce pays, avec une indication limitée aux adultes. L’étude de Nakagawa et al. a concerné 137 enfants atopiques, âgés de 2 à 15 ans, avec un score EASI moyen d’environ 10. Ils ont appliqué, au cours d’une première phase de 4 semaines, soit une pommade à 0,25% de delgocitinib, soit un excipient. Le résultat est positif, on retiendra que le score EASI est amélioré en moyenne d’environ 40% en un mois dans le groupe delgocitinib, ce qui est franchement supérieur à l’excipient, peu ou pas efficace ici. Le prurit est amélioré de façon rapide et durable. La tolérance est sans problème ; on note quelques cas de folliculite. On peut donc penser que le delgocitinib 0,25% sera autorisé pour les enfants au Japon.

Les cas sévères pourront bénéficier de la pommade à 0,5%. Un développement est prévu dans les autres parties du monde.

Papp et al. ont étudié deux crèmes au ruxolitinib (0,75% et 1,5%) en comparaison avec un excipient chez 1119 adultes et adolescents atopiques, présentant des eczémas légers ou modérés. Le traitement de huit semaines a été efficace. Environ 50% à 60% des patients peuvent être considérés comme des succès selon les critères habituels (IGA et EASI75). On note également un effet rapide sur le prurit. 
Des études supplémentaires devraient comparer les anti-JAK topiques aux dermocorticoïdes, et indiquer la place qu’ils peuvent prendre dans notre arsenal thérapeutique.  

 

Les « umab » contre les « inib » 

Blauvelt A, Teixeira HD, Simpson EL, et al. 
Efficacy and Safety of Upadacitinib vs Dupilumab in Adults With Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. 
JAMA Dermatol. 2021 Sep 1;157(9):1047-1055. 

Silverberg JI, Thyssen JP, Fahrbach K, et al. 
Comparative efficacy and safety of systemic therapies used in moderate-to-severe atopic dermatitis: a systematic literature review and network meta-analysis. 
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Sep;35(9):1797-1810.

Une recherche pharmaceutique très active a permis la mise au point de nouveaux anti-inflammatoires avec de nombreuses indications, dont la dermatite atopique. Ils appartiennent à deux classes : les anticorps monoclonaux, dont la dénomination commune se termine par « umab » et les inhibiteurs de Janus kinases, dont le nom se termine par « inib ». Les essais cliniques contre placebo ont montré une bonne efficacité et une tolérance bien meilleure que les immunosuppresseurs classiques et les corticoïdes oraux. L’heure est maintenant aux essais comparatifs, et le premier article cité ici rapporte un vaste essai clinique international comparant, chez 692 atopiques adultes candidats à un traitement systémique, le dupilumab (300 mg par voie sous-cutanée toutes les deux semaines) et l’upadacitinib (30 mg par voie orale, tous les jours).

L’essai a été mené en double aveugle, chaque patient recevant un des actifs et le placebo de l’autre actif. 

Le critère principal de jugement était le pourcentage de patients atteignant EASI 75 après 16 semaines de traitement. Ce résultat est obtenu par 71% des patients du groupe upadacitinib, contre 61,1% dans le groupe dupilumab. De nombreux autres critères ont été mesurés, qui tous confirment la supériorité de l’upadacitinib. L’amélioration apportée par l’upadacitinib est à la fois plus importante (par exemple, 27,9% de EASI 100) et aussi plus rapide, à la fois sur les scores d’eczéma et sur le prurit. La tolérance a été attentivement étudiée et est globalement bonne ; les effets secondaires sont rares et bénins ; on citera pour l’upadacitinib une acné de mécanisme inconnu et quelques cas de cytopénie et pour le dupilumab des conjonctivites. 

De tels essais comparatifs directs sont peu nombreux et la technique de la méta-analyse en réseau permet d’effectuer des comparaisons indirectes à partir des essais randomisés publiés, qui ont des méthodologies très proches. J Silverberg et ses co-auteurs ont ainsi analysé les essais des « umab » et des « inib » publiés avant Octobre 2019. L’article contient de nombreuses données ; il conclut que les traitements systémiques les plus efficaces de la dermatite atopique sont l’abrocitinib et l’upadacitinib, suivis par le dupilumab et le baricitinib. 

 

Dermocorticoïdes et marqueurs de l’inflammation 

McAleer MA, Jakasa I, Stefanovic N, McLean WHI, Kezic S, Irvine AD. 
Topical corticosteroids normalize both skin and systemic inflammatory markers in infant atopic dermatitis. 
Br J Dermatol. 2021 Jul;185(1):153-163. 

 

Les dermocorticoïdes ont été développés à une époque où il n’était pas question de marqueurs TH2 ni de cytokines et ont été moins bien étudiés que les médicaments développés récemment. Cette étude de l’équipe d’Alan Irvine (Dublin) est donc particulièrement intéressante. Les auteurs ont analysé de nombreux biomarqueurs de l’inflammation à la fois dans le stratum corneum, prélevé de façon non invasive, et dans le sang de 74 nourrissons atopiques, âgés de moins d’un an et non traités antérieurement. Les dosages ont été effectués avant et après un traitement de six semaines par dermocorticoïdes. 

Ce traitement a entraîné une amélioration considérable, le SCORAD moyen diminuant des deux tiers environ. Simultanément, la plupart des marqueurs de l’inflammation se sont également améliorés à la fois dans le sang et dans la peau, sans toutefois atteindre les niveaux observés chez des enfants sains, ce qui témoigne de la persistance d’une certaine inflammation en dehors des poussées. Les changements les plus importants concernent les marqueurs de l’immunité innée, dont l’IL-8 et l’IL-1 , et les chimiokines TH2. Au niveau biochimique, le traitement entraîne une diminution des pertes d’eau transépidermiques, sans modifier le NMF. Les auteurs soulignent le fait qu’un traitement topique a été capable d’améliorer l’expression systémique de l’inflammation. Ils supposent qu’une telle amélioration est de nature à inhiber les conséquences ultérieures de l’inflammation cutanée atopique, au niveau respiratoire et digestif notamment. Ceci constitue un argument pour entreprendre précocement un traitement efficace de la dermatite atopique chez les petits nourrissons, dès les premières lésions.  

 

Consensus international sur les critères de la DA 

Silverberg JI, Warshaw EM, Maibach HI, et al. 
Hand eczema in children referred for patch testing: North American Contact Dermatitis Group Data, 2000-2016. Br J Dermatol. 2021 Jul;185(1):185-194. 

 

L’eczéma des mains est une entité complexe qui nécessite dans chaque cas une enquête minutieuse à la recherche d’une des principales étiologies : atopie, allergie de contact et irritation. Bien que l’eczéma des mains soit plus fréquent chez les adultes, il existe avant 18 ans et cette étude concerne 237 enfants et adolescents présentant un eczéma des mains et adressés à un centre spécialisé d’Amérique du Nord pour suspicion d’allergie de contact. Le diagnostic final a été allergie de contact (49,4% des cas), atopie (37,1%) et irritation (16,9%). Il existe un chevauchement entre ces étiologies : nombre d’atopies sont associées à une allergie de contact ou à une irritation. Les allergènes le plus souvent en cause sont le nickel, la méthylisothiazolinone, le propylène glycol, le décyl glucoside et la lanoline. Il s’agit parfois de contacts professionnels (« jobs » dans la restauration des adolescents) mais le plus souvent de bijoux fantaisie, de produits de toilette ou de cosmétiques. Comme toujours en matière d’allergie de contact, cette étude ne concerne que des patients chez qui il y avait une suspicion clinique d’allergie de contact, ce qui explique le taux important de patch tests positifs (un peu plus de la moitié des enfants/adolescents). On retiendra cependant l’intérêt de ces patch tests, qui peuvent mener à l’éviction d’un responsable d’eczéma. Il faut savoir en effet que le terrain atopique ni ne favorise ni n’exclut la possibilité d’une allergie de contact.     

 

Acupuncture et eczéma de contact Acupuncture et eczéma de contact 

Pan Z, Dong J, Sun J, et al. 
Systemic contact dermatitis caused by acupuncture: A neglected route of allergen entry. 
Contact Dermatitis. 2021 Jul;85(1):102-105.

 

L’acupuncture est très largement pratiquée en Chine et probablement partout dans le monde ; pourtant, le cas rapporté ici est exceptionnel. Il s’agit d’une patiente de 70 ans soignée par électroacupuncture pour une urticaire. Après une semaine de traitement, des lésions sont apparues autour des points d’acupuncture, puis sur tout le corps. Il s’agissait d’une éruption maculopapuleuse et prurigineuse, avec hyperéosinophilie. L’histologie était peu spécifique et on a pu évoquer le diagnostic de pemphigoïde bulleuse. Les patch tests avec la batterie standard et une batterie métaux ont été positifs pour le chrome et le cobalt. Une analyse spectroscopique a confirmé que ces métaux étaient présents dans les aiguilles d’acupuncture. La patiente s’est ensuite rappelé avoir présenté 40 ans plus tôt une intolérance à une montre métallique. Mais dans l’épisode actuel, il ne s’agissait pas d’une application épicutanée d’allergène, mais d’une introduction systémique, hématogène, par les aiguilles d’acupuncture. Il s’agit donc de ce qu’on appelle l’allergie de contact systémique. De telles allergies sont susceptibles de survenir lors d’une introduction orale (métal des casseroles) ou parentérale (pacemaker) d’un allergène auquel le patient a été préalablement sensibilisé par voie épicutanée. 

 

Dermites de stase 

Shaikh S, Patel PM, Armbrecht ES, Hurley MY. 
Patient survey reports association between compression stocking use adherence and stasis dermatitis flare frequency. 
J Am Acad Dermatol. 2021 May;84(5):1485-1487.

 

Les eczémas dits « variqueux », ou dermites de stase, sont avec les infections une complication fréquente de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs. Ces eczémas sont améliorés par la corticothérapie locale, et nécessitent aussi une compression par bandes ou plus souvent chaussettes ou bas. On sait que cette compression pose des problèmes aux patients et cette enquête permet de mieux les préciser. 100 patients présentant une dermite de stase et à qui des chaussettes de compression ont été prescrites ont participé à cette enquête. Seulement 26 d’entre eux pratiquaient cette compression tous les jours ou presque, et 42 ne l’utilisaient pas du tout. Les principales raisons de la non-adhésion sont : l’incapacité à enfiler les chaussettes, l’inconfort de chaussettes trop serrées, le doute sur leur utilité. Les conséquences de la non compression sont importantes : parmi les patients qui se soignaient correctement, seulement 5% avaient des poussées fréquences d’eczéma, contre 64% de ceux qui n’appliquaient pas la prescription de compression. Voilà un argument qui devrait contribuer à améliorer l’observance. Il est important de bien comprendre pourquoi les prescriptions ne sont pas respectées, et de prendre des mesures adéquates : chaussettes moins serrées, aide à l’habillage-déshabillage, meilleur choix des tissus, longueur, couleurs, ….   

 

Information et consentement aux patch-tests 

Balato A, Scala E, Ayala F, et al. 
Patch test informed consent form: position statement by European Academy of Dermatology and Venereology Task Force on Contact Dermatitis. 
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Oct;35(10):1957-1962. 

 

Les patch tests sont indispensables au diagnostic des eczémas de contact. Leur pratique est bien codifiée mais l’ensemble des informations qu’il convient de fournir aux patients n’a probablement pas été suffisamment explicitée, même si cet examen n’entraîne pratiquement jamais de complication. Neuf experts internationaux, membres du groupe de travail (Task Force) de l’EADV sur les eczémas de contact, ont donc élaboré ensemble la liste des informations nécessaires. Celles-ci se déclinent en six domaines : 

  • (1)    Introduction: Il s’agit d’expliquer le principe des patch tests; 
  • (2)    Préparation : Interruption de traitements locaux ou généraux; innocuité des tests dans certaines situations ; contre-indications temporaires éventuelles ; 
  • (3)    Pratique des tests ; modalités d’application, allergènes des batteries standard et spécialisées, propres produits du patient ;
  • (4)    Précautions, activités autorisées: toilette, activités sportives ;
  • (5)    Effets secondaires : type de réaction, possibilité de réactions durables, risque minime de sensibilisation active ; 
  • (6)    Autorisations supplémentaires : si l’on souhaite prendre des photographies, si une biopsie s’avère nécessaire. 
  • On le voit, il ne s’agit que d’un canevas consensuel destiné à guider chaque centre dans l’élaboration de fiches d’information. Ces fiches sont nécessaires pour un consentement à cet examen si utile et, disons-le, si bien toléré. 

 

Date

L'actualité médicale des eczémas par le Dr Daniel Wallach - Janvier 2022

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